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湖北農(nóng)村醫(yī)保報(bào)銷比例,2025年湖北農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍

2024-05-28 02:14:33 大風(fēng)車考試網(wǎng)

醫(yī)療保險(xiǎn)如何報(bào)銷流程細(xì)節(jié)早知道


2017年湖北省購(gòu)藥醫(yī)保報(bào)銷須知:


參保人員可持醫(yī)療保險(xiǎn)卡在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥,其醫(yī)藥費(fèi)用可用卡直接結(jié)算,購(gòu)藥時(shí)不計(jì)入社會(huì)統(tǒng)籌,全部由個(gè)人賬戶支付,如果個(gè)人帳戶金用完,可以用現(xiàn)金支付。


門診醫(yī)保報(bào)銷流程及注意事項(xiàng):


報(bào)銷時(shí)需攜帶以下資料:1.身份證或社會(huì)保障卡的原件;2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)生開具的疾病診斷證明書原件;3.門診病歷、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單等就醫(yī)資料原件;4.財(cái)政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費(fèi)收據(jù)原件;5.醫(yī)院電腦打印的門診費(fèi)用明細(xì)清單或醫(yī)生開具處方的付方原件;6.定點(diǎn)藥店:稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件;7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。


帶齊以上資料到當(dāng)?shù)厣绫V行南嚓P(guān)部門申請(qǐng)辦理,經(jīng)審核,資料齊全、符合條件的,就可以即時(shí)辦理。申請(qǐng)人辦理門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí),先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的金額,再核定應(yīng)報(bào)銷金額。


住院醫(yī)保報(bào)銷流程及注意事項(xiàng):


1.入院或出院時(shí)都必須持醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時(shí)個(gè)人先預(yù)交醫(yī)療費(fèi)押金,出院結(jié)帳后多還少補(bǔ)。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。因急診住院未能及時(shí)辦理住院登記手續(xù)的,應(yīng)在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險(xiǎn)管理窗口補(bǔ)辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延),超過(guò)時(shí)限的醫(yī)療費(fèi)自負(fù)。


2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線:起付線各地標(biāo)準(zhǔn)各有不同一般為上年度全市職工年均工資的10%,在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi),多次住院的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算。


3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的,須經(jīng)三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見,由所在單位填報(bào)申請(qǐng)表,經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審核同意報(bào)市(區(qū))社保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。


轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院,其費(fèi)用先由本人墊付,其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)要先自負(fù)10%,再按本地規(guī)定計(jì)算可報(bào)銷金額。


4.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時(shí),各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)按照相關(guān)政策計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和個(gè)人應(yīng)該自付的金額,其報(bào)銷金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算,個(gè)人應(yīng)該自付的金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。


情形一:額外補(bǔ)充費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)的人群


根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)優(yōu)先于商業(yè)保險(xiǎn)的原則,一般由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付后,保險(xiǎn)公司再對(duì)剩余部分醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行理賠。


優(yōu)保網(wǎng)專家稱,保險(xiǎn)公司會(huì)先根據(jù)保險(xiǎn)條款確定可以賠付的項(xiàng)目(一般和社保的理賠范圍一致),再扣除社保已經(jīng)賠付的額度,得到實(shí)際賠付數(shù)。


示例:假設(shè)商業(yè)險(xiǎn)保額5000元,發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用10000元,都在可保范圍內(nèi)的。商業(yè)保險(xiǎn)的賠付率是90%,免賠額100元。那么,商保可賠付數(shù)為(10000-100)×90%=8910元。社保報(bào)銷80%后,還余2000元,在8910的賠付范圍內(nèi),且不超過(guò)保額,所以2000元全部由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。


以上案例,如果商業(yè)險(xiǎn)保額低于2000元,則保險(xiǎn)公司的理賠以保額為限。


優(yōu)保網(wǎng)專家提示,不論社保機(jī)構(gòu)還是保險(xiǎn)公司,都是憑發(fā)票報(bào)銷,尤其是社保要求出示原件。所以,在申請(qǐng)報(bào)銷社保時(shí),要提醒工作人員開分隔發(fā)票,供之后商業(yè)險(xiǎn)報(bào)銷申請(qǐng)使用。


對(duì)于用人單位支付醫(yī)療費(fèi)用的,個(gè)人投保時(shí)視同為社會(huì)保險(xiǎn)。


情形二:額外補(bǔ)充重大疾病保險(xiǎn)和津貼型保險(xiǎn)的人群


這兩種類型的商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在理賠時(shí)并不沖突。優(yōu)保網(wǎng)專家稱,商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)一般是確診即給付的。即使申請(qǐng)時(shí)還沒(méi)有開始治療,被保險(xiǎn)人可憑借醫(yī)院開具的確診證明,一次性獲得保險(xiǎn)金額,保證了在第一時(shí)間能夠有充足的治療經(jīng)費(fèi),使后續(xù)治療可以順利進(jìn)行。


同樣,津貼型的保險(xiǎn)也不是憑發(fā)票進(jìn)行報(bào)銷的。只要提供發(fā)生手術(shù)或是住院證明(具體產(chǎn)品規(guī)定),就能從保險(xiǎn)公司獲得保險(xiǎn)金,作為誤工費(fèi)或營(yíng)養(yǎng)費(fèi)的補(bǔ)償。


被保險(xiǎn)人在得到重疾保險(xiǎn)金或津貼后,仍可憑借醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)票向社保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)治療費(fèi)用的報(bào)銷。


從報(bào)銷情況可以看出,商業(yè)健康險(xiǎn)可對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充,以提高保障額度,增強(qiáng)保險(xiǎn)的及時(shí)性,增加保障項(xiàng)目


2017年湖北省如何按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇


連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)1年以上的參保人,因工作變動(dòng),在1個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保不超過(guò)3個(gè)月的,重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計(jì)算,并享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保超過(guò)3個(gè)月的重新計(jì)算參保年限。


退休后累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿25年、女滿20年的,按照國(guó)家規(guī)定辦理了退休手續(xù),按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員,享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。


個(gè)人賬戶支付下列醫(yī)療費(fèi)用:門診、急診的醫(yī)療費(fèi)用;到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用;基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用;超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn),按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶不足支付部分由本人自付。


基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費(fèi)用:住院治療的醫(yī)療費(fèi)用;急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用;惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用


基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用:在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的,但急診除外;在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的;因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的;因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的;因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的;在國(guó)外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的;按照國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的

2012年8月24日,國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、民政部、保監(jiān)會(huì)六部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》。以下銀行信息港小編DL為大家整理了2017年聊城市大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷指南,希望對(duì)大家有幫助!


辦理?xiàng)l件


參加醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人


大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍


參保人有下列情形之一的,享受門診大病待遇:


1、慢性腎功能衰竭門診透析;


2、列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;


3、惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;


4、血友病專科門診治療;


5、再生障礙性貧血專科門診治療;


6、地中海貧血專科門診治療;


7、顱內(nèi)良性腫瘤專科門診治療


8、其他大病等。


大病醫(yī)療保險(xiǎn)不能報(bào)銷的情況有哪些?


1、未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的(緊急搶救除外);


2、患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的;


3、因交通事故造成傷害的;


4、因本人違法造成傷害的;


5、因責(zé)任事故造成食物中毒的;


6、因自殺導(dǎo)致治療的;


7、因醫(yī)療事故造成傷害的;


8、按國(guó)家和本市規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)自理的。


辦理材料


1、職工的《醫(yī)療保險(xiǎn)卡》、《大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)卡》;


2、大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金撥付審批表(三張)(并加蓋公章);


3、出院診斷正明(緊急搶救應(yīng)出具緊急搶救診斷正明)、《大病統(tǒng)籌患者住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單》、《北京市住院收費(fèi)專用收據(jù)》及《住院費(fèi)結(jié)帳單》(住院報(bào)銷憑正);


4、特種檢查、特種治療或使用貴重藥品的應(yīng)出具審批表;


5、門診患者需出具診斷正明、大病統(tǒng)籌處方及北京市門診收費(fèi)專用收據(jù);


6、轉(zhuǎn)院治療應(yīng)提供由院方大病統(tǒng)籌辦公室出具的轉(zhuǎn)院正明;


7、大病醫(yī)療統(tǒng)籌規(guī)定的其它材料。


8、單據(jù)報(bào)銷時(shí)限,以出院或門診最后一天為準(zhǔn)60日內(nèi),逾期不予報(bào)銷;


9、大病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行一次性報(bào)銷制度,凡因企業(yè)、個(gè)人、醫(yī)院造成的漏報(bào)一律不予補(bǔ)報(bào);


10、凡因企業(yè)、個(gè)人、醫(yī)院造成的報(bào)銷材料不全的,將暫緩支付。


辦理流程


所有的大病患者,一旦住院后,必須盡快將診斷書、本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)等材料,送所住醫(yī)院醫(yī)保科登記、審驗(yàn),以免影響住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷;


申請(qǐng)肝硬化等23種病的門診報(bào)銷,參保居民要持本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)及申報(bào)病種所需材料于每年5月、11月到規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科填寫相關(guān)表格進(jìn)行初審;


定點(diǎn)醫(yī)院將初審合格參保居民信息報(bào)各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。


最終審核合格的參保居民由各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織發(fā)放《太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病醫(yī)療證》,蓋章后生效,從7月、1月開始享受門診慢性病待遇。


報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)


大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%


在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障內(nèi)容方面,《意見》指出,大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人,保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。此外,大病保險(xiǎn)保障水以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高


日,從全市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)上獲悉,今年煙臺(tái)將通過(guò)破除以藥補(bǔ)醫(yī)模式,明確各級(jí)機(jī)構(gòu)服務(wù)功能,健全全民醫(yī)保體系等一系列舉措,全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院和城市公立醫(yī)院綜合改革。


公立醫(yī)院改革涉及20家


煙臺(tái)城市公立醫(yī)院綜合改革中,將統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、價(jià)格機(jī)制、人事分配、醫(yī)保支付、醫(yī)療監(jiān)管等綜合改革,破除以藥補(bǔ)醫(yī)模式。


此次改革包括全市所有市屬、區(qū)屬公立醫(yī)院,省屬駐煙公立醫(yī)院同步實(shí)施,共涉及20家醫(yī)院,包括市屬醫(yī)院10家,區(qū)屬醫(yī)院9家和濱州醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)醫(yī)院。改革的內(nèi)容包括6個(gè)方面,24項(xiàng)工作任務(wù)。將破除醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制,對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道,改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。醫(yī)院因此減少的收入,通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償80%,政府補(bǔ)償10%,醫(yī)院自己通過(guò)加強(qiáng)核算、降低運(yùn)行成本消化10%。


同時(shí),實(shí)行差別化價(jià)格政策,不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)療專家之間的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格要保持合理比價(jià)關(guān)系,原則上下級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不得高于上級(jí)醫(yī)院。


明確各級(jí)機(jī)構(gòu)服務(wù)功能


為明確各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能,市衛(wèi)生計(jì)生部門還將強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)發(fā)展規(guī)劃,在醫(yī)療資源配置方面起到引導(dǎo)和約束作用,構(gòu)建城市公立醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制和分級(jí)診療秩序。


城市三級(jí)醫(yī)院將以提供危急重癥和疑難復(fù)雜疾病為主的診療服務(wù),逐步減少普通門診和常見疾病診療服務(wù)。城市三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院將充分利用中醫(yī)藥技術(shù)方法和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù),提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的中醫(yī)診療服務(wù)和中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療服務(wù)。二級(jí)醫(yī)院主要提供常見病、多發(fā)病診療,以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù),接收三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者。


鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要當(dāng)好健康服務(wù)守門人,為轄區(qū)居民提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。


居民醫(yī)保補(bǔ)助提高到420元


在健全全民醫(yī)保體系方面,我市將建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資和保障水調(diào)整機(jī)制,基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)定在95%以上,居民醫(yī)保人均政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到420元。


新增籌資主要用于提高基本醫(yī)療保障水,逐步縮小與實(shí)際住院費(fèi)用支付比例之間的差距,職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例要達(dá)到75%以上和70%左右。并加大醫(yī)保支付方式改革力度,全面落實(shí)預(yù)算管理、總額控制和超支分擔(dān)機(jī)制,逐步擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)量,今年力爭(zhēng)縣級(jí)以上公立醫(yī)院30%以上的出院病例實(shí)行按病種付費(fèi)。


同時(shí),煙臺(tái)將進(jìn)一步完善多層次的醫(yī)療保障體系,鞏固居民大病保險(xiǎn)制度,加快建立職工大病保險(xiǎn)制度,提高重特大疾病患者保障水。推進(jìn)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息系統(tǒng)的有效對(duì)接,實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一站式即時(shí)結(jié)算,方便患者就醫(yī)。


社會(huì)力量辦醫(yī)將達(dá)到25%


煙臺(tái)將繼續(xù)完善基層衛(wèi)生綜合改革,加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層衛(wèi)生人才的培養(yǎng),全面組織實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),重點(diǎn)加強(qiáng)兒科、精神醫(yī)學(xué)、助產(chǎn)等緊缺專業(yè)人才培養(yǎng)。


為強(qiáng)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè),各縣市區(qū)將按照村衛(wèi)生室設(shè)置規(guī)劃、制定鄉(xiāng)村醫(yī)生需求和招聘計(jì)劃,及時(shí)充實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍,落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生各項(xiàng)補(bǔ)助政策。今年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到45元,將優(yōu)化現(xiàn)有服務(wù)項(xiàng)目,擴(kuò)大服務(wù)覆蓋面,完善項(xiàng)目資金管理和支付方式,強(qiáng)化績(jī)效考核,考核結(jié)果與經(jīng)費(fèi)撥付掛鉤。


同時(shí),煙臺(tái)還將積極鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī),各級(jí)在制定醫(yī)療服務(wù)發(fā)展規(guī)劃時(shí),將按照每千常住人口不低于2張醫(yī)院床位標(biāo)準(zhǔn),為社會(huì)力量舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留空間。到2020年,社會(huì)力量獨(dú)立舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量均要達(dá)到總量的25%左右。

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