鎮(zhèn)江日出臺(tái)

鎮(zhèn)江市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

合并實(shí)施的實(shí)施意見(jiàn)

主要政策

（一）統(tǒng)一參保登記。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位在職職工同步參加生育保險(xiǎn)。所有用人單位及其職工都應(yīng)納入生育保險(xiǎn)覆蓋范圍，結(jié)合全民參保登記計(jì)劃摸清底數(shù)，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。

（二）統(tǒng)一基金征繳和管理。將生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，統(tǒng)一征繳。并入后的用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率，按照用人單位參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和確定，個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。同時(shí)，根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支衡的原則，建立費(fèi)率確定和調(diào)整機(jī)制。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)仍按原職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率繳費(fèi)，并按原規(guī)定享受相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用待遇。

兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，新的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入，但財(cái)政和醫(yī)保部門(mén)需要實(shí)行兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金收入的分賬管理和分賬預(yù)算制度，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目。

要加強(qiáng)基金預(yù)算管理，預(yù)算編制應(yīng)綜合考慮當(dāng)年基金收支執(zhí)行情況和下年度基金收支新增減因素，合理預(yù)測(cè)基金收支規(guī)模，并說(shuō)明編制原則、政策依據(jù)、數(shù)據(jù)來(lái)源、預(yù)測(cè)及計(jì)算依據(jù)，增減變化原因。積極探索建立健全基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)基金風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警預(yù)判。堅(jiān)持基金收支運(yùn)行情況公開(kāi)，加強(qiáng)內(nèi)部控制，強(qiáng)化基金行政監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，確保基金安全穩(wěn)健運(yùn)行。

（三）統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后實(shí)行統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí)，要將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標(biāo)增加到協(xié)議內(nèi)容中，并充分利用協(xié)議管理，強(qiáng)化對(duì)生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。統(tǒng)一執(zhí)行江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。

促進(jìn)生育醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范。進(jìn)一步深化支付方式改革，實(shí)行住院分娩和計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用按病種、產(chǎn)前檢查按單元付費(fèi)，生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

（四）統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程。生育保險(xiǎn)經(jīng)辦管理統(tǒng)一由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)臺(tái)，實(shí)行信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行。原有生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算臺(tái)并入醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算臺(tái)。完善信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)功能，建立統(tǒng)一的生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)一步開(kāi)發(fā)運(yùn)用信息系統(tǒng)管理功能，定期分析基金運(yùn)行的數(shù)據(jù)指標(biāo)變化情況，確保及時(shí)全面準(zhǔn)確反映生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況，切實(shí)為兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施夯實(shí)基礎(chǔ)。

（五）確保職工生育期間的生育保險(xiǎn)待遇不變。參加生育保險(xiǎn)的職工享受生育保險(xiǎn)待遇和生育津貼支付標(biāo)準(zhǔn)按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》《江蘇省人口與計(jì)劃生育條例》《江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》和鎮(zhèn)江市《關(guān)于統(tǒng)一全市職工生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》（鎮(zhèn)人社發(fā)〔2015〕62號(hào)）等法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行，所需資金從兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付，確保兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后參保職工生育保險(xiǎn)待遇不變。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員發(fā)生的符合規(guī)定的生育的醫(yī)療費(fèi)用仍由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

（六）確保制度可持續(xù)。各部門(mén)要通過(guò)整合兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金增強(qiáng)基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力。要加強(qiáng)生育保險(xiǎn)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，將人口生育政策調(diào)整、醫(yī)藥價(jià)格綜合改革等對(duì)生育保險(xiǎn)待遇未來(lái)支出的影響，納入基金運(yùn)行分析，加強(qiáng)形勢(shì)研判，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和制度保障能力。按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，從保障基本權(quán)益做起，合理引導(dǎo)預(yù)期。跟蹤分析合并實(shí)施后基金運(yùn)行情況和支出結(jié)構(gòu)，完善生育保險(xiǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。根據(jù)生育保險(xiǎn)支出需求，實(shí)行費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整，防范風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁，實(shí)現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展。

鎮(zhèn)江市生育保險(xiǎn)分娩住院按病種定額付費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（單位元）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 原標(biāo)準(zhǔn) 新標(biāo)準(zhǔn)

產(chǎn) 剖宮產(chǎn) 產(chǎn)（含助娩產(chǎn)） 剖宮產(chǎn)

三級(jí) 2600 4200 3700 5400

二級(jí) 2400 4000 3100 4800

一級(jí) 2200 3600 2700 4000

自7月1日起，全市統(tǒng)一執(zhí)行新的職工生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)前檢查費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)提高到1000元，分娩住院費(fèi)用按不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分產(chǎn)和剖宮產(chǎn)實(shí)行定額支付，并實(shí)行生育醫(yī)療費(fèi)用持社保卡即時(shí)結(jié)算。而7月1日前參保職工所發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用仍按原規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

按照省政府94號(hào)令的規(guī)定，職工生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼和一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助。其中，生育醫(yī)療費(fèi)用包括生育的醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用以及法律、法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。此次調(diào)整以后，全市生育保險(xiǎn)的參保職工，發(fā)生符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行統(tǒng)一報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，生育保險(xiǎn)基金也按此標(biāo)準(zhǔn)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

產(chǎn)前檢查費(fèi)用的定額標(biāo)準(zhǔn)提高為1000元，其中，妊娠不滿(mǎn)3個(gè)月流產(chǎn)的為300元，妊娠滿(mǎn)3個(gè)月不滿(mǎn)7個(gè)月流產(chǎn)、引產(chǎn)的為500元，妊娠滿(mǎn)7個(gè)月及以上引產(chǎn)的為1000元。

分娩住院費(fèi)用仍然按不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分產(chǎn)（含助娩產(chǎn)）和剖宮產(chǎn)實(shí)行定額支付，相比原報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)提高了500－1200元。具體為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)3700元、剖宮產(chǎn)5400元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)、剖宮產(chǎn)分別為3100元、4800元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)、剖宮產(chǎn)分別為2700元、4000元。

因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)費(fèi)用，妊娠不滿(mǎn)2個(gè)月流產(chǎn)的為300元，妊娠滿(mǎn)2個(gè)月不滿(mǎn)3個(gè)月流產(chǎn)的為600元，妊娠滿(mǎn)3個(gè)月不滿(mǎn)7個(gè)月流產(chǎn)、引產(chǎn)的為1500元，妊娠滿(mǎn)7個(gè)月引產(chǎn)的為2000元。

在計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用上，放置宮內(nèi)節(jié)育器、取出宮內(nèi)節(jié)育器和經(jīng)宮腔鏡取環(huán)術(shù)分別為300元、300元和2000元；避孕藥皮下埋植術(shù)或取出術(shù)為300元；輸卵管結(jié)扎術(shù)為800元，輸精管結(jié)扎術(shù)為800元；輸卵管復(fù)通術(shù)為1000元，輸精管復(fù)通術(shù)為1000元；人工流產(chǎn)或引產(chǎn)術(shù)按照因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

據(jù)市人社局醫(yī)保處負(fù)責(zé)人介紹，為加強(qiáng)管理和控制參保人員負(fù)擔(dān)，此次調(diào)整生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)以后，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因產(chǎn)前檢查、住院分娩和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（含并發(fā)癥、合并癥），實(shí)行按單元、按病種定額付費(fèi)。其中，按病種定額付費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)包含分娩住院期間診治生育引起的并發(fā)癥、合并癥符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。與此同時(shí)，實(shí)行生育醫(yī)療費(fèi)用持社保卡即時(shí)結(jié)算，參保職工承擔(dān)生育保險(xiǎn)目錄內(nèi)個(gè)人自付和目錄外自費(fèi)費(fèi)用后，其余費(fèi)用由生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

鎮(zhèn)江職工生育報(bào)銷(xiāo)怎么報(bào)銷(xiāo)

一、范圍

生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼和一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助。生育醫(yī)療費(fèi)用包括生育的醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用以及法律、法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。職工所在用人單位按時(shí)足額為其繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，職工按照國(guó)家規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇;職工未就業(yè)配偶按照國(guó)家和省規(guī)定享受生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇。所需資金從生育保險(xiǎn)基金中支付。

用人單位未按照規(guī)定辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記或者未按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，其職工的生育保險(xiǎn)待遇和職工未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇由用人單位按照所屬統(tǒng)籌地區(qū)生育保險(xiǎn)規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)足額支付，其中，生育津貼的支付標(biāo)準(zhǔn)按照職工產(chǎn)假或者休假前工資的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

二、醫(yī)療費(fèi)用

職工分娩住院期間診治生育引起的并發(fā)癥、合并癥符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金支付;其他相關(guān)費(fèi)用，按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

生育保險(xiǎn)基金支付的計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用包括參加生育保險(xiǎn)的職工實(shí)施放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器、人工流產(chǎn)術(shù)或者引產(chǎn)術(shù)、輸卵管或者輸精管結(jié)扎以及復(fù)通手術(shù)等，所發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。其中，因?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)引起的并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用，在手術(shù)和住院期間，由生育保險(xiǎn)基金按照生育保險(xiǎn)規(guī)定支付;手術(shù)或者出院之后產(chǎn)生的上述費(fèi)用，按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

職工在產(chǎn)假或者休假期間享受生育津貼，按照職工產(chǎn)假或者休假天數(shù)計(jì)發(fā)，計(jì)發(fā)基數(shù)為職工所在用人單位上年度職工月均工資除以30。生育的，享受98天的生育津貼，其中難產(chǎn)的，增加15天的生育津貼;生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加15天的生育津貼;晚育的，增加30天的生育津貼;妊娠不滿(mǎn)2個(gè)月流產(chǎn)的，享受20天的生育津貼;妊娠滿(mǎn)2個(gè)月不滿(mǎn)3個(gè)月流產(chǎn)的，享受30天的生育津貼;妊娠滿(mǎn)3個(gè)月不滿(mǎn)7個(gè)月流產(chǎn)、引產(chǎn)的，享受42天的生育津貼;妊娠滿(mǎn)7個(gè)月引產(chǎn)的，享受98天的生育津貼;實(shí)行輸卵管結(jié)扎手術(shù)的，享受21天的生育津貼;實(shí)行輸精管結(jié)扎手術(shù)的，享受7天的生育津貼;實(shí)行輸卵管復(fù)通手術(shù)的，享受21天的生育津貼;實(shí)行輸精管復(fù)通手術(shù)的，享受14天的生育津貼;放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器的，享受2天的生育津貼;符合國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定享受護(hù)理假的，享受10天的生育津貼。

新政策實(shí)施后，國(guó)家、省對(duì)產(chǎn)假和計(jì)劃生育手術(shù)休假進(jìn)行調(diào)整的，生育津貼按照調(diào)整后的規(guī)定執(zhí)行。職工產(chǎn)假或者休假期間，享受的生育津貼低于其產(chǎn)假或者休假前工資的標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位予以補(bǔ)足;高于其產(chǎn)假或者休假前工資的標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位不得截留。