2017年全國兩會熱點提案關于三醫聯動改革解讀

“三醫聯動”是醫保體制改革、衛生體制改革與藥品流通體制改革聯動，通俗說就是：醫院、醫保、醫藥的改革聯動。”在閆希軍看來，當前醫療系統有一個錯誤的導向即讓消費者全部以病為中心，以大醫院為中心，以大專家為中心，以大處方為中心，而“三醫聯動”就是要用改革的辦法破除以藥養醫、完善醫保支付制度以及發展社會辦醫和分級診療。“所以這一次在‘三醫聯動’改革過程中，只要政策落實到位，通過結構性的調整，票販等問題就會迎刃而解。”

【“三醫聯動”入報告醫療、醫保、醫藥將協同改革】

“協調推進醫療、醫保、醫藥聯動改革。”3月5日，國務院總理李克強在部署政府2016醫療工作重點時，開頭便明確提出“三醫聯動”的理念，這在五年來的政府工作報告中實屬罕見。

李克強表示，要在擴大公立醫院綜合改革城市范圍的同時，協同推進醫療服務價格、藥品流通等改革，還要改革醫保支付方式，建立健全符合醫療行業特點的人事薪酬制度。

而在2015年，李克強在政府工作報告中，部署醫療工作要點時則指出，“全面推開縣級公立醫院綜合改革，在100個地級以上城市進行公立醫院改革試點，破除以藥補醫，降低虛高藥價，合理調整醫療服務價格，通過醫保支付等方式衡費用”。

兩相比較之下，2017年的醫療工作重點看起來和2015年沒有明顯差異，都提到了醫保、醫療、醫藥制度方面的改革。但是，在2017年的政府工作報告中，政府卻罕見地明確提及“協調推進醫療、醫保、醫藥聯動改革”，并將其放在提綱挈領的位置，可見醫改頂層設計思路的轉變。

長期以來，醫改一輪輪深化，破除“以藥補醫”機制，降低公眾看病負擔等目標被政府屢屢提及;但醫改改到今天，許多公眾對改革的效果并不滿意。《我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》顯示，個人衛生支出比去年增長了9.5%，醫院次均門診費用按當年價格比上年上漲了6.6%。

學界和業界普遍認為，中國醫改之所以“雷聲大，雨點小”，其原因就在于醫療、醫保、醫藥這三方面的改革沒有協同推進，只在改藥上做文章，未觸動公立醫院的核心利益，亦沒有發揮醫保對公立醫院醫療行為的約束作用，以及對患者醫療費用的衡作用。

以2011年的政府工作報告為例，2011年是“十二五”規劃的開局之年，在2011年的政府工作報告中，政府的工作重點是“抓好公立醫院改革試點”，“切實降低藥價”。可隨后五年間的醫改成果表明，經過藥品招標體制等改革，部分藥品的價格的確降低了，但由于公立醫院和醫生的收入激勵機制改革、醫保支付方式改革沒有跟上，患者的藥費仍然居高不下。

如今中國已進入“十三五”規劃的新階段，此時政府在工作報告中強調“醫療、醫保、醫藥聯動改革”，未來醫改能否出現突破，打破部門利益之間的藩籬，頗值觀察。

【周海波代表：要三醫聯動，更要“三醫合一”】

在今年的政府工作報告中，關于2017年醫療領域重點工作的第一句話就是：協調推進醫療、醫保、醫藥聯動改革。全國人大代表、清遠人民醫院院長周海波提交了一份《關于“三醫合一”克服醫改瓶頸的建議》，三醫聯動和三醫合一是什么關系?

大醫院利用政府資源肆意擴張

老百姓的個人衛生支出絕對值并沒有減少

大醫院仍然人滿為患，基層醫療機構仍門庭雀羅

縣〔區〕及基層醫療機構就診率在下降。全國鄉鎮衛生院的總床位數增加，衛生人員數增加，但執業醫師人數下降，病床使用率下降，這意味著鄉鎮衛生院的正面臨著醫生、患者雙流失的處境。基層醫院實行收支兩條線和有限的績效工資改革，改革后，醫生的“公務員”性質更加明顯，不同醫生間最多相差幾百塊。大鍋飯嚴重挫傷了醫生的積極性，有本事的骨干醫生被“逼”離開，留下的醫生出工不出力。基層醫療衛生機構有時會出現短期藥品缺乏現象，衛生院普遍存在無藥可用的困境，導致衛生院醫生不敢用藥或不知怎么用藥，干脆將病人往上推。同時，基本藥物價格仍然存在虛高。

此外，公立醫院逐利機制沒有得到根本改變，特別是大型三級公立醫院利用獨有的優質資源肆意擴張，現多利用政府的資源異地新建和兼并，有些城市正在逐步消滅二級醫院，國家建立的分級醫療體系正在被打破，老百姓被迫花更多的錢到大醫院看病，收治本不該收治的下級醫院能夠解決的患者，由于業務量劇增，不得不抽調下級醫院己成才的骨干醫生，截留本可以分流至下級醫院醫生，更加加劇了下級醫院人才的短缺。

醫保并未真正發揮基礎杠桿作用

我國目前醫保管理機構專業人員匱乏，大多數工作人員都是缺乏醫療背景，沒有足夠的能力來完成這項精細化管理工作，在決策和執行過程中只能采取“拍腦袋”的方式，醫保不能很好地發揮杠桿作用，降低患者就醫費用，而且己面臨基金虧空的風險。

醫保管理著重強調醫療保險基金衡問題：一方面隨意擴大報銷范圍、提高報銷比例;另一方面簡單地核定“總額包干限額”，造成醫院接收醫保病人越多，反而可能要承擔更多的醫保結算損失。醫院則從自身運行與發展的角度，往往采取種種手段應對醫療保險部門的管控。二者“博弈”的結果，可能是醫療費用下降有限，但病人就醫反而更加困難，導致社會矛盾轉嫁給醫院，加深醫患矛盾，惡性傷醫事件頻發。

醫療保險與醫療服務處于割裂狀態，各方只能囿于本部門的行政職責，目標難以達成一致，管理上缺乏支撐，不利于在醫療保險籌資和醫療衛生服務在維護公眾健康這一根本目標上形成合力。

按此趨勢發展，醫保基金出現缺口的日子漸行漸不遠的將來，就可能會出現收不抵支的現象。據《中國醫療衛生事業發展報告2014》發布預測：2017年城鎮職工基本醫療保險基金就將出現當期收不抵支的現象，到2024年就將出現基金累計結余虧空7353億的嚴重赤字。

建立醫療、醫藥、醫保共同體

為解決“三醫聯動”各自為政、聯而不動、互為分割的問題，破解醫改瓶頸，加快醫改的迅速協調發展，使醫改盡快走出深水區，建議從國家層面實施“三醫合一”政策，促進深化醫藥衛生體制改革順利實施，確保醫改達到政府滿意、患者滿意和醫院滿意。

組建強有力的“三醫合一”機構

目前，我國的醫改缺乏一個強有力的主體機構進行推動，導致醫改的方向日益發生偏差，一些成功的公立醫院改革，得不到及時的總結和推廣，而一些部門和地方各自為政，從本位主義出發，出臺了越來越多偏離醫改方向的政策。建議從國家層面設置一個專門負責組織實施和管理醫改的部門，將衛生計生部門的醫療管理職能、發改部門的醫藥價格管理職能、人社部門醫保管理的職能統一起來，組建一個“三醫合一”的機構，統一組織實施，統一管理，以解決三醫各自為政，聯而不動的問題。可以將三醫作為大衛生或大醫療統一設置，建立衛生福利部或健康部;也可以將上述三個職能統一劃歸國家的某個部委辦，統一管理，資源共享，提高行政效率。

促進三醫的有機結合

嚴格控制藥品價格的虛高定價，嚴格控制費用。如福建省三明市，從控費入手，實行藥品限價采購，所有醫保定點醫療機構的藥品均由市醫管中心負責采購與費用結算，徹底切斷了醫院與藥品(耗材)供應商之間的資金往來。在取消藥品加成的同時，以“為用而購、去除灰色、價格真實”為原則，嚴格實行“一品兩規”、“兩票制”、“黑名單制”和“藥品采購院長負責制”改革。

加強醫療和醫保基金的管理，充分發揮醫保的杠桿作用。出臺嚴厲措施，嚴格控制“大處方”，嚴格控制人均次門診費用和住院患者醫藥費用，分別對各醫院門診人次費用和住院次均費用進行控制。嚴格控制大檢查。

通過實施高的年薪制和全面的績效考核、藥品監控、反商業賄賂，改革院長和醫生的激勵約束機制，改變醫院的逐利機制，保證醫療質量的前提下大大降低群眾的醫藥費用支出。

調整醫保支付政策，將以用好醫保基金為目的代替控制醫保費用為目的為，將有限的醫保基金用在最需要的環節、最需要的地方和最需要的人群，確保群眾用最少的費用，獲得最大的健康需求。

剖析作為“三醫聯動”成功典型的福建三明市的改革經驗，其之所以成功在于，該市首先厘清了“三醫”管理有九治水的亂象，成立獨立于人社的醫保結算中心，將醫保結算中心及涉及公立醫院改革的有關醫療、醫藥等政府職能部門，集中到一位市領導分管，充分授權，全權負責。三明模式經驗其實就是間接的“三醫合一”。