基層醫院工資單為啥不高：僅僅是陽光工資

7月27日，《第一財經日報》刊登了一篇《起底基層醫院工資單：工作17年月薪3000元》文章，引起很多讀者和網友的關注，簡單可以分為兩方觀點，一是醫護人員工資已經很高，另一個就是認可工資低。但總體感覺認可前一方觀點的占多數。

筆者認為，此文僅是為了揭露公立醫院醫護人員扭曲的薪酬制度會給患者帶來更重的負擔，本文所調查的數據是陽光工資，而非醫護人員每個月的全部收入，甚至不包括獎金這一項。

目前大醫院的醫生收入，除了國家定的陽光工資之外，其他收入主要不是來自政府，而是來自患者，醫生除了“陽光工資收入”是政府提供以外，其他收入完全依靠醫院本身的經營收入分配，政府只給予一些政策即允許醫務人員在計稅勞務、政策性福利上發放獎金。

醫院為了保證醫生收入及醫院運行，通過提取藥品差價，特別是擴大病床數量、建立分院、診治更多的常見病，甚至增加檢查項目等辦法來提高收入。醫生收入的相對合理性與收入來源的不合理性存在尖銳的矛盾。

其次，醫生的勞動價值在我國沒有體現。在就醫總費用中，藥費貴、檢查費貴，但診療手術費便宜，這恰恰最能反映醫生的專業水和智慧。

事實上，我國公立醫院屬于衛生類差額補助事業單位，當前公立醫院普遍采用的薪酬管理模式是在1993年機關事業單位工資制度改革后建立的，其構成主要包括工資、獎金和福利三個部分，公立醫院員工工資執行的是國家事業單位的工資、津貼標準，目前工資分配制度主要是參考2006年第四次工資制度改革實施的事業單位崗位績效工資制度。

根據《事業單位工作人員收入分配制度改革實施方法》，工資構成上主要由崗位工資、薪級工資、績效工資和津貼四部分組成。與工資相比，公立醫院在員工獎金分配方面具有較強的自主性。目前我國公立醫院實行的是院科兩級分配，即醫院對各科室進行分配，各科室內部再進行分配，大體采用收入減支出的提出比例為基礎的獎金分配方案，目前醫院獎金占醫務人員收入比重的50-70%左右。

現在，政府投入少，公立醫院必須到市場上找飯吃的事實無法否定。政府給醫院的支持不到醫生總收入的四分之一，四分之三的收入要來自市場，這根本體現不出公立醫院的公益性，也永遠不能做到醫藥分家。只有解決了醫院的公益性才能解決醫生收入的合理性，在這樣的狀況下，無法體現勞動價值的醫療行業，自然滋生了很多灰色收入，這種灰色收入也是導致醫療費用上升的一個因素。由此也產生了更多的醫患矛盾。

中國醫院協會發布的資料表明，三級醫院是暴力傷醫重災區，年來，73.33%的三甲醫院發生過暴力傷醫事件，59.63%的醫院院長曾經受到圍攻威脅，61.48%的醫院發生過擺設花圈、設置靈堂等現象。

陽光收入水過低，可能帶來很多可怕的后果，醫務人員必須通過非正規渠道獲得“額外收入”，才能與其市場價值匹配，導致收紅包、走穴現象出現，這種扭曲的補償機制損害的不僅僅是患者的利益，還有整個行業的利益。

如何糾正這種扭曲，就需要改變當前的薪酬制度，而這個制度也正在進行中。

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起底公立醫院工資：有醫生工作17年月薪3000元

“我們是拿著生命去工作，每天都是超負荷的，面對生命不能有絲毫差錯，即使這樣，還要遭受社會的各種猜測，甚至遭到人身威脅。”一位三甲醫院的醫生表示，“社會上說的灰色收入并不屬于多數醫生，但他們依然在一線苦干。”

培養周期長、職業風險高、工作強度大、工資待遇低……這是我國醫生普遍面臨的執業現狀。2017年《中國勞動統計年鑒》中，在全國20個行業分類中，衛生社會保障福利業的人員工資位居全國第11位。說他們收入低，便會有人質疑，收紅包、拿回扣，收入低誰相信?說他們收入高，幾乎每個醫護人員都滿是委屈。

在輿論的漩渦和醫改的大潮之中，醫護群體成為主力軍，如何讓他們感受到改革的紅利將是關鍵，而這個紅利惠及的不僅僅是醫護人員，更是公眾的健康。

國務院5月發布的《關于印發深化醫藥衛生體制改革2017年工作總結和2017年重點工作任務的通知》(下稱《通知》)中，明確要求人社部、財政部牽頭，在今年9月底前研究擬訂《公立醫院薪酬制度改革試點方案》。

“改革醫務人員薪酬制度，總體提升薪酬水，規范崗級薪酬差距，已經是當務之急。有一些人擔憂醫療行業提高薪酬，可能導致其他公共事業單位(如教育)的衡問題。我認為，建立與醫療行業特征相符合的薪酬制度，必然是經過科學嚴密論證后的決策，一些擔憂沒有必要，甚至可能影響公立醫院改革進程。”國家衛計委衛生發展研究中心衛生財政與績效研究室主任應亞珍對《第一財經日報》表示，能不能通過制度創新，讓醫生得到體面的陽光收入，走出被詬病的“灰色收入”陰影，回歸“看病救人”的職業本性，考驗著醫改政策的執行力。

起底公立醫院工資

在國家統計局發布的2017年度數據中顯示，我國770萬醫護人員，工資總額4397.8億元，年均工資收入59200元。但59200元的工資收入，仍然讓大多數醫護人員感到拖了均數的后腿。

“在基層醫療機構一級醫院里，臨床醫生每月3000元，護理2700元左右，其他人員2200元左右。”一位已經從醫學院校畢業17年、一直奮斗在鄉鎮衛生院的醫生向《第一財經日報》記者曬出工資單，“我的月工資826元，獎金2300元，共3126元，這個獎金也不是固定不變的，要看工作量，其他沒有任何收入，誰還給鄉鎮衛生院的醫生送紅包?”

另一位同樣在崗17年的社區服務中心的醫生表示：“更可怕的是，我們這邊只能拿到工資的60%，連全額都拿不到。區財政不撥發工資，根本不可能到賬3000元，這個數字也是一種奢望。”

看著手中的工資單，為難的不僅是奮戰在一線的醫生們，還有他們的領導們。“基層醫療機構已經全部執行收支兩條線，工資總額是一定的，我只能按照僅有的菜去進行分配，一個人多點，另外一個人就少點，靠著績效考核來進行劃分，其他就沒有額外的費用，靠醫院本身去掙錢發獎金都很困難。”說起工資分配，某鄉鎮衛生院院長面有難色。

在二級醫院里，醫生的收入情況同樣不容樂觀。據本報記者整理，二級醫院高級、中級、初級職稱醫生每月實發工資(不含獎金)分別為3947.46元、3116.96元、2477.98元。

“一般醫生收入不高，在二級醫院里面，中級醫生的基本工資多數在3600元左右，包含各種補貼，加上獎金每個月在5000元~6000元，但是獎金拿1000元~2000元的話就非常忙，沒有年休假，一年連著休三天也非常奢侈。”一位二級醫院的臨床醫生在談到工資時情緒激動，“紅包有送的，但是都退了。”

一位中級職稱的醫生則進一步表示：“獎金在1000元~2000元，但是沒有超過2000元。”

而有的二級醫院，甚至還出現醫生“倒貼”的現象。“獎金有無要看業務量，如果做得不好，別說獎金，還得從工資里倒貼醫院運行成本。”另外一位二級醫院的醫生表示。

二級醫院的護理工資比臨床醫生更是低了一個檔次，中級職稱的護師每月實發工資也就2300元左右。

在三甲醫院中，的確有一批拿著高工資的人，但是三甲醫院間也有差異，尤其是一線城市與其他城市之間。“中級職稱的醫生工資在6500元左右，實際到手也就4800多元，與一線城市三甲醫院的人相比差很多。”一位二線城市三甲醫院的臨床醫生表示。

記者了解到，在北京某軍隊系統三甲醫院中，局級、處級、科級、辦事員的每月實發工資分別為12002.8元、9442.67元、7432.67元、5388.67元。

“我們每天超負荷工作，面對生命不能有絲毫差錯，即使這樣，仍然遭受社會的各種猜測，甚至遭到人身威脅。面對攻擊醫生不能還手，就連正當防衛都沒有，回報與付出不成比例。”一位三甲醫院的醫生表示。

醫護群體不高的工資數卻被紅包、回扣遮蓋著，薪酬制度扭曲，帶來的可能是大處方、大檢查單、過度醫療等后果，最后遭殃的仍然是患者。在這次醫改的大潮中，如何把他們的積極性調動起來，當務之急便是醫護人員的薪酬制度改革。

勞動力要素投入滯后于硬件

全國醫護人員的陽光收入在各行業中并不是那么高，2017年《中國勞動統計年鑒》中，2013年衛生和社會工作行業就業人員的工資為57979元，位居全國第九位。與此同時，醫療行業創收的結果將會直接導致醫療費用的增加，與其他行業通過銷售可獲得更好的業績完全不同。

醫療行業薪酬制度存在的問題，也已經引起決策層的高度關注。

《通知》明確指出，我國尚未建立符合行業特點的人事薪酬制度，所以建立符合醫療衛生行業特點的薪酬制度被列為2017年醫改重點工作任務之一。

國務院要求相關部門盡快制定薪酬制度改革方案，選擇部分地區或公立醫院開展公立醫院薪酬制度改革試點工作。未列入公立醫院薪酬制度改革試點范圍的試點城市和各縣(市)可先行探索制訂公立醫院績效工資總量核定辦法。完善績效工資制度，體現多勞多得、優績優酬，合理拉開收入差距。嚴禁給醫務人員設定創收指標，醫務人員薪酬不得與藥品、耗材、醫學檢查等業務收入掛鉤。

但是如何建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度，正是目前公立醫院改革的一個難題。

應亞珍表示，“醫改進程中，如果醫生參與改革的積極性不能被有效調動，改革就難以順利推進，改革成效自然會受影響。建立新的薪酬制度，充分體現醫務人員勞務價值，規范激勵機制，是調動他們積極參與改革的核心措施。”

就公立醫院來看，行業薪酬整體水偏離勞動價值、基層機構人員薪酬待遇過低、崗級間收入缺乏規范、收入結構中獎金與基本工資倒掛現象越來越嚴重等，都是導致醫療行業吸引力減弱、基層衛生人力問題難以解決、醫院內部激勵扭曲的制度成因。

應亞珍分析稱，“人”是一切制度的核心，是討論問題的基本前提。只有建立科學合理的薪酬體系，吸引更多優秀人才進入醫療衛生行業，才能從根本上緩解優質醫療資源不足的問題，也才具備加強行業監管、醫生服務行為監管、建立醫生職業評鑒制度的基礎條件。

但令人不解的是，在這一服務體系建設中，各方似乎更愿意投入硬件，但對更為重要的生產力，即勞動力要素的投入卻遲遲不能下決心。應亞珍認為，關鍵在于改革的認識、決心，保障、激勵與約束的關系。

找好公益性與服務效率衡點

符合行業特征的薪酬制度，要能處理好以下幾個關系：現有水與長期目標間的關系、公立醫院與基層機構之間醫務人員薪酬待遇關系、醫院內部不同崗級人員間的分配關系。

“科學設計基礎工資與獎金的比例關系，保障醫務人員基本收入待遇，處理好保障與激勵的關系。同時，在建立績效考核與收入分配機制時，必須以公益性、服務效率和服務質量為目標導向，實施有效的激勵與約束。”應亞珍說，“必須充分考慮醫療服務的復雜性和不確定性，既要調動服務積極性，實施有效激勵，保證薪酬總額達到一定水，也要做到總額‘封頂’，設定‘天花板’，把利益關在‘籠子里’，實現利益‘硬約束’，堅決避免服務收入越高，人員收入水就能無限制提高的做法。”

2013年，福建省三明市率先推行醫生年薪制，將醫務人員的工資提升至社會均工資的3倍以上。同時規定，在基本年薪和績效年薪以外，各醫院不得再以任何形式發放與職工個人有關的津補貼及獎金等。

數據顯示，三明市22家公立醫院綜合改革后，22家醫院的藥占比從2011年的46.77%下降到2017年的27.36%，比全國均水低約16個百分點;醫務性收入占比從2011年的39.92%上升到2017年的63.06%，人均醫藥費支出(按全市273萬人口計算)從2011年的289.51元下降到2017年的204.50元;職工年人均收入快速增加，從2011年的3.23萬元增至2017年的7.72萬元，年均增長46.3%。

當地實施績效工資總額封頂，以藥占比、衛生材料占比、檢查化驗占比等績效指標管控、引導醫院管理和服務行為，以醫院醫務性收入作為核發績效工資的基礎，鼓勵醫院積極提供醫療服務，在公益性和服務效率之間找到了較好的衡點。三明市的改革較好地解決了醫務人員薪酬的資金來源問題，通過“降低物耗，優化醫藥費用結構，轉換運行機制”，確保了醫務人員薪酬待遇的提高。

“改革正在不斷推進，各地情況也不一樣。在一些地廣人稀、服務需求不足的地方，提高醫務人員薪酬待遇的資金渠道就難以完全依靠醫療服務價格的調整，必定需要財政的支持。”應亞珍認為，“如果財力許可，財政能保障公立醫院醫務人員的基本工資，那么技術勞務性醫療服務價格調整的壓力就沒那么大，醫藥費用增長速度也將同步下降，醫保基金壓力也同步減輕。如果財政不保障基本工資，醫保籌資水能較快增長，在醫保支付標準確定時，把一定水的人力成本計入醫療服務成本費用，也能保證薪酬水的提高，這其實是財政補‘供方’還是補‘需方’的關系處理問題。”