篇一：

　　尊敬的學(xué)生家長：

　　安全責(zé)任重于泰山。為進一步加強學(xué)生安全管理工作，建立健全安全管理制度，使安全防患措施落到實處，切實保障學(xué)生的人身安全，為學(xué)生健康成長創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)和生活環(huán)境，特與學(xué)生家長簽訂安全責(zé)任書，內(nèi)容如下：

　　一、根據(jù)《中華人民共和國未成年人保護法》和《預(yù)防未成年人犯罪法》，父母或其他監(jiān)護人應(yīng)依法履行對子女的監(jiān)護職責(zé)和撫養(yǎng)義務(wù)。

　　二、家長應(yīng)了解學(xué)生遵守學(xué)校常規(guī)要求情況，做到家校聯(lián)合，齊抓共管。

　　三、家長要對學(xué)生進行如下安全教育和管理，教育學(xué)生自覺遵守安全常規(guī)：

　　1.教育學(xué)生嚴(yán)格遵守學(xué)校的作息時間，按時上學(xué)，按時回家，不在路上逗留。

　　2.教育學(xué)生自覺遵守交通規(guī)則，未滿12周歲學(xué)生不騎自行車上學(xué)、放學(xué)。過馬路走人行橫道線，左右看，做到無車確保安全時通過。暑假及外出期間不得乘坐無證車輛、超載超速車輛及小貨車、農(nóng)用車等非客運營運車輛，杜絕多人乘坐電動三輪車和摩托三輪車。

　　3.教育學(xué)生不要在無家長監(jiān)護下到河邊洗手或洗澡。

　　4.教育學(xué)生不到危險的地方玩耍，不翻院墻，不在有電的地方經(jīng)過和逗留，不爬籃球架、墻壁、登樓梯扶手等。

　　5.教育學(xué)生不私自帶小刀、鐵釘、打火機等危險物品到學(xué)校，不玩易燃易爆物品，如煙花、爆竹等。

　　6.教育學(xué)生不做危險性游戲，不追逐、打鬧，不打架斗毆。如發(fā)現(xiàn)打架斗毆一律開除。

　　7.教育學(xué)生注意食品衛(wèi)生安全，防止食物中毒。注意個人衛(wèi)生，防止流行性疾病的傳染。

　　8.教育學(xué)生不進電子游戲廳和網(wǎng)吧玩游戲，不看淫穢書籍、圖片、影視等。

　　四、請家長遵守交通法則，遵守學(xué)校規(guī)定，維護好路隊秩序，在接送范圍內(nèi)接送學(xué)生。

　　五、上述要求希望家長教育學(xué)生認(rèn)真遵照執(zhí)行，如因家長安全教育不得力，學(xué)生不遵守學(xué)校安全規(guī)章制度，造成學(xué)生安全事故的，其責(zé)任由學(xué)生家長自負(fù)，與學(xué)校及班主任無關(guān)。

　　六、本責(zé)任書一式二份，學(xué)校家長各存一份。本責(zé)任書如有欠妥之處，以國家頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定為準(zhǔn)。

　　班 級： 學(xué)生姓名：

　　學(xué)生家長(簽字)： 家長電話：

　　校 長(簽字)： 校長電話：

　　20xx年9月1日

　　篇二：

　　為了強化學(xué)生、家長和學(xué)校的安全意識，增強安全責(zé)任，保障學(xué)生的身體健康，現(xiàn)根據(jù)國家教育部關(guān)于《學(xué)生傷害事故處理辦法》有關(guān)條款，按照職責(zé)分明，責(zé)任落實的原則，特與學(xué)生家長簽訂本責(zé)任書。

　　學(xué)校的權(quán)利及義務(wù)：

　　在實施教育教學(xué)活動中，學(xué)校有責(zé)任提供符合安全標(biāo)準(zhǔn)的教育教學(xué)設(shè)施、生活設(shè)施，保障學(xué)生的人身安全、校舍安全、用電用水安全，嚴(yán)禁體罰和變相體罰學(xué)生。學(xué)校將依法治教，嚴(yán)格按上級規(guī)定從事教育教學(xué)工作，促進學(xué)生的身心健康發(fā)展，若因?qū)W校或教師不當(dāng)造成的安全事故，學(xué)校或老師將根據(jù)規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

　　二、家長的權(quán)利及義務(wù)：

　　學(xué)生應(yīng)遵守學(xué)校制度和紀(jì)律，學(xué)生父母或其他監(jiān)護人應(yīng)依法履行監(jiān)護職責(zé)，配合學(xué)校對學(xué)生進行安全和紀(jì)律教育，學(xué)生或其監(jiān)護人有下列情形之一造成學(xué)生傷害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　1、在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的;在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的;學(xué)生請假期間、無故逃課期間所發(fā)生的意外傷害等。

　　2、注意交通安全，自覺遵守交通規(guī)則，請勿乘坐非法營運車輛和車況不好的車輛。騎自行車外出時，要遵守交通規(guī)則，不說笑打鬧，不騎車猛拐，不搶行，不帶人，不騎摩托車或乘坐不安全的車輛外出，避免發(fā)生交通事故。

　　3、在放學(xué)后、節(jié)假日放假等學(xué)校工作時間以外,學(xué)生自行滯留學(xué)校或者自行到校發(fā)生的,或其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外發(fā)生的。

　　5、在與他人發(fā)生矛盾和糾紛時，請向老師、班主任、年級組長、領(lǐng)導(dǎo)或其他相關(guān)部門反映，不要用武力解決問題。

　　6、學(xué)生違反法律法規(guī)的規(guī)定，違反社會公共行為準(zhǔn)則、學(xué)校的規(guī)章制度或者紀(jì)律，實施具有危險或者可能危及他人的行為的。

　　7、學(xué)生行為具有危險性，學(xué)校、教師已經(jīng)告誡、糾正，但學(xué)生不聽勸阻、拒不改正的。

　　8、家長或者其監(jiān)護人知道學(xué)生有特異體質(zhì)，或者患有特定疾病，但未告知學(xué)校的。

　　9、未成年學(xué)生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監(jiān)護人知道或者已被學(xué)校告知，但未履行相應(yīng)監(jiān)護職責(zé)的。

　　10、凡在校外發(fā)生的一切事故，責(zé)任概由學(xué)生家長負(fù)責(zé)。

　　此責(zé)任書一式二份，雙方各執(zhí)一份，自學(xué)校與家長簽字日起至學(xué)生畢業(yè)離校前有效。本協(xié)議中沒有涉及到的問題，依《學(xué)生傷害事故處理辦法》兩方協(xié)議解決或通過其他途徑解決。

　　年級 班 學(xué)生(簽字)：

　　家長或監(jiān)護人(簽字)：

　　劉寨小學(xué)(蓋章)：

　　20xx年9月1日