甲方：

　　乙方：

　　為推動我鄉村容鄉貌的美化、亮化、凈化和潔化的有序發展，塑造 新形象，營造良好的衛生環境氛圍，讓廣大居民積極參與環境衛生管理，共同把 建成一個干凈、整潔、有序的“潔凈鄉村”，甲乙雙方就環境衛生門前三包責任有關責任事項達成如下共識：

　　一、乙方必須切實、認真履行好門前“三包”責任制，即：包衛生、包綠化、包秩序。

　　“門前三包”的責任區域為各戶(單位)門前兩側的墻根至排水溝。各戶(單位)門前的衛生責任區，要隨時保持環境清潔干凈，垃圾一律實行袋裝，不得排放在衛生包干區域內，室內產生的垃圾嚴禁掃出室外或排水溝內，應就丟入垃圾箱內，做到地面無紙頭、煙頭、果殼、廢包裝袋、積水等，門外無亂丟亂放現象。

　　(一)包衛生：即無垃圾污物，無果皮紙屑，無亂貼亂畫，保持地面整，排水通暢。不得從事有礙村容村貌和破壞環境衛生的生產加工業。

　　(二)包綠化：即包培植門前綠化和保護門前行道樹，保護管理好門前公共設施，禁止損壞花草樹木等。

　　(三)包秩序：即保證門前不亂擺攤點，無亂停亂放車輛，不涼曬和堆放有礙觀瞻的物品，臨街不得飼養家禽。

　　二、管理辦法：

　　1、法人代表、店主、房主為負責人

　　2、鄉人民政府委托鄉園林衛生管理處為衛生監督檢查單位，各戶或單位自覺接受鄉衛生環境園林管理處的監督檢查，共同維護衛生面貌;

　　3、衛生環境園林管理處定期清掃垃圾，8點前進行第一次清掃，并保證全天候清掃;

　　4、甲方必須在職權范圍內積極協助、監督乙方進行門前三包管理。

　　三、乙方不履行門前三包責任，經查實，甲方責令乙方限期整改，否則按照有關規定，追究乙方責任并對其給予處罰。對拒不履行“門前三包”的戶或單位，處于 至 元不等的罰款。

　　四、此責任書一式二份，甲乙雙方各執一份，一經簽訂即日生效。

　　甲方(簽章)：　　乙方(簽章)：

　　甲方代表：　　乙方代表：