關于2017年黃山農村醫療保險報銷范圍及報銷比例說明

一、指導

以國務院“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃精神，以貫徹安徽省人民政府關于醫改重點工作安排要求為重點，結合我省2013年新農合運行的實際情況和基金總量分析，以“量入為出”為原則，在基金承受能力之內最大限度地保障參合農民受益最大化。

二、基本原則

(一)著力引導參合農民一般常見病首先在門診就診;確需住院的，首選當地基層定點醫療機構住院。

(二)對必須到省市級大醫院診治的疑難重病，進一步提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經濟負擔，有效緩解參合農民看不起病和因病致貧(返貧)現象的發生。

(三)以收定支，收支衡，略有節余;以住院補償為主、兼顧門診受益面;相對統一，分類指導，盡力保障，規范運行。

三、基金用途

新農合基金只能用于參合農民醫藥費用的補償，不得用于經辦機構工作經費等。應由政府另行安排資金的公共衛生服務項目不得從新農合基金中支付。醫療事故、計劃生育相關手術及后遺癥、并發癥等不得納入新農合報銷范圍。

新農合當年籌集基金與歷年結余基金全部納入統籌基金。新農合統籌基金預算總額按以下五個部分進行分配：

1、當年結余基金(含風險基金)。當年統籌基金結余一般應不超過當年籌集的統籌基金總額的15%(含風險基金)。統籌基金累計結余一般應不超過當年籌集的統籌基金的25%(含風險基金)。

2、門診補償基金。原則上占扣除上繳10%省級風險金后的當年籌集的統籌基金的20%。

3、大病保險基金。原則上按5%左右安排，各地可根據大病情況適當增減。大病保險補償政策另文規定。

4、醫改支持基金。醫改后設立的一般診療費、門診診察費新農合支付政策另文規定。

5、住院補償基金(包括按病種付費的住院統籌基金)。即為扣除上述當年結余基金、門診補償基金、醫改支持基金、大病保險基金等部分后的剩余基金。

四、定點醫療機構分類

將省內新農合定點醫療機構分為五類，分類設置住院補償比例以及起付線的計算系數。

Ⅰ類：鄉鎮衛生院及在鄉鎮(不含城關鎮)執業的一級醫療機構。

Ⅱ類：在縣城執業的二級以下(含二級)醫療機構和市轄區的區直醫療機構。2013年次均住院醫藥費用水已經超過全省縣人民醫院均水的Ⅰ類醫院。

Ⅲ類：在省轄市城區執業的二級以下(含二級)醫療機構和省屬二級醫療機構;被省衛生廳評定為“三級醫院”的縣級醫院;2013年次均住院醫藥費用水已經超過全省市屬二級醫院均水的Ⅱ類醫院。

Ⅳ類：在省轄市城區執業的三級醫院(含省市屬三級醫院、社會辦三級醫院;含三級綜合和三級專科);2013年次均住院醫藥費用水已經超過全省市屬三級醫院均水的Ⅲ類醫院。

Ⅴ類：被取消定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后恢復定點資格未滿9個月的醫療機構;因違規違紀而受未涉定點資格的處罰未滿半年的定點醫療機構。Ⅴ類醫療機構在恢復正常類別之前，必須經省農合辦與市縣農合辦聯合現場檢查驗收。Ⅴ類醫療機構不宜開展即時結報。

五、住院補償

(一)普通住院補償

1、省內普通住院補償

(1)起付線

Ⅰ類醫療機構住院起付線計算公式為：

起付線=該醫療機構次均住院醫藥費用×X%×(1+1-該醫院可報費用占總費用的比例)。

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫療機構住院起付線計算公式為：

起付線=該醫療機構次均住院醫藥費用×X%×(1+0.9-該醫院可報費用占總費用的比例)。

其中：“次均住院醫藥費用”、“可報費用占總費用的比例”取各定點醫療機構本年度的前9個月和上一年度的后3個月(連續12個月)的均數。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類醫療機構的X%統一為15%，Ⅴ類醫療機構的X%為25%。如按公式計算的某些Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類的起付線分別低于150元、400元、500元、700元，則分別按上述標準設置其起付線。Ⅴ類醫療機構的起付線不得低于800元。

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Ⅰ類醫療機構起付線由各新農合統籌地區自行測算。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫療機構起付線由省農合辦統一按公式計算，并由省衛生廳、財政廳另文下達各醫療機構執行，各地不得擅自下調。

2013年度參合農民住院率超過8%的縣，應適度提高Ⅰ類、Ⅱ類醫療機構起付線。城市周邊地區可根據當地病人流向情況在上述基礎上再進一步提高Ⅳ類醫療機構的起付線。

多次住院，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。對重點優撫對象、五保戶、低保對象不設起付線。惡性腫瘤放化療等需要分療程間段多次住院的特殊慢性病患者，在同一醫院治療的，只設一次起付線。

(2)補償比例

在省內五類醫療機構住院的可報費用的補償比例見下表：

醫療機構分類Ⅰ類Ⅱ類Ⅲ類Ⅳ類Ⅴ類

各類主要所指鄉鎮一級醫院(衛生院)縣城一級二級醫院城市一級二級醫院城市三級醫院被處罰

的醫院

起付線以上的報銷比例90%85%80%75%55%

注：1、對“國家基本藥物(2012版)”和“安徽省補充藥品”中的所有藥品及“新農合藥品目錄”內的中藥(含有批準文號的中藥制劑)、符合新農合補償范圍的中醫診療項目的報銷比例，在表中報銷比例的基礎上增加10個百分點。

2、在非即時結報的省內定點醫院住院費用的報銷比例，比表中的比例下調5個百分點。

2013年參合病人到縣外住院的人次占參合農民住院總人次25%以上或當年基金支出占累計基金的比例超過80%的縣,可對本縣新農合病人主要流向的Ⅲ、Ⅳ類醫院的補償比例下調5個百分點。

基于基本醫療保險的普遍原理，鑒于新農合基金承受能力有限以及制度設計的公性、普惠性的理念，在任何情況下，由新農合基金支付的實際補償比例均不得超過85%。

(3)住院保底補償

“保底補償”是指：按前文描述的住院補償規定計算的實際補償所得金額與住院總費用減起付線的余額相比，如低于保底補償比例Y，則按(住院總費用-起付線)×Y計算其補償金額

在Ⅴ類醫療機構、重點監控醫療機構、省外預警醫療機構住院的不執行保底補償。

在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類醫療機構住院的，對不同額度的住院醫藥費用實行“分段保底補償”，各費用段的保底補償比例為(Y值)：

住院費用段5萬元以下部分5--10萬元段10萬元以上部分

保底補償比例40%50%60%

(4)封頂線

參合患者當年住院獲得補償的累計最高限額(不含大病保險補償)不低于20萬元。