關于2017年銅陵農村醫療保險報銷范圍及報銷比例說明

根據《銅陵市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》（銅政辦[2013]22號）精神，結合我市實際，提出以下實施意見。

一、目標任務

2017年，參保率達到96%以上；人均繳費標準達到120元；基本醫療保險政策范圍內住院費用支付比例達到75%左右；住院醫療費用實際報銷（兜底報銷）比例不低于35%。

二、參保對象

具有本市戶籍或持有本市居住證3年以上的下列人員，應參加城鄉居民基本醫療保險：

（一）未參加城鎮職工基本醫療保險的農村居民；

（二）農村中小學校在校學生以及非在校少年兒童。

三、籌資標準

2017年，參加城鄉居民基本醫療保險的人員按規定繳納基本醫療保險費。農村居民個人繳費為每人每年120元。農村中小學生為每人每年80元。

符合下列條件之一的，個人不繳費：

（一）享受城鄉低保待遇的居民；

（二）農村五保戶；

（三）重點優撫對象；

（四）重度殘疾者；

（五）連續參保繳費滿5年以上的70周歲以上居民。

四、保障待遇

（一）門診待遇

1、實行城鄉居民在鄉鎮、社區（村）醫療衛生機構就醫門（急）診統籌制度。參保人員發生的單次門（急）診醫療費用在15元以內按60%的比例報銷（超出部分不報銷），按年度計算最高不超過本人繳費標準的50%。

2、實行城鄉居民慢性病門診費用補償。在一個自然年度內，對患有惡性腫瘤、有并發癥的高血壓病、有并發癥的糖尿病等慢性病種的參保人員門診發生的醫療費用，在該病種最高補助限額內按60%報銷。具體操作辦法按《銅陵市基本醫療保險慢性病門診醫療費用補助暫行辦法》（銅人社[2013]65號）文件規定執行。

3、在校學生發生無責任人的意外傷害事故，其門（急）診醫療費用超過50元以上至8000元的部分由醫保基金支付80%。

4、在銅高校在校大學生門診費用按照《安徽省高等學校在校大學生參加城鎮居民基本醫療保險辦法實施意見（試行）》的規定，實行學校包干使用。

（二）住院待遇

1、按年度計算，城鄉居民住院醫療費用設立起付標準和最高支付限額。起付標準以下或超出最高支付限額的住院醫療費用由個人承擔，起付標準以上至最高支付限額之間符合政策規定的住院醫療費用按規定比例報銷。

2、起付標準根據醫療機構等級確定。

鄉鎮衛生院住院起付標準為150元；

一級醫院、社區衛生服務中心住院起付標準為200元；

二級醫院住院起付標準為400元；

三級醫院住院起付標準為700元；

市外醫院住院起付標準為1000元。

3、城鄉居民發生在起付標準以上至最高支付限額之間符合政策規定的住院醫療費用，在鄉鎮衛生院報銷比例為90%，縣人民醫院、一級醫院、社區衛生服務中心報銷比例為80%，二級醫院:起付標準以上至10000元部分,個人報銷比例為75%;10000元以上至最高限額之間部分,個人報銷比例為80%，三級醫院:起付標準以上至10000元部分,個人報銷比例為65%;10000元以上至最高支付限額之間部分,個人報銷比例為70%。

4、城鄉居民就醫應逐級轉診轉院，跨統籌地區就醫應先自付10%，其余費用按三級醫院報銷比例執行。

5、城鄉居民在本市住院符合政策規定的醫療費用，報銷比例低于40%的按40%兜底報銷。市外住院符合政策規定的醫療費用，報銷比例低于35%的按35%兜底報銷。

6、城鄉居民住院醫療費用最高支付限額為15萬元。

7、凡參加我市城鄉居民基本醫療保險的人員，在享有基本醫療保險待遇的同時，個人自付的合規住院醫療費用達到規定標準，可享受大病醫療保險待遇。大病醫療保險無須個人繳費，按年度計算，城鄉居民發生的住院醫療費用按基本醫療保險政策報銷后，個人自付的符合規定的醫療費用（不含基本醫療保險起付標準）達到起付線后，大病醫療保險給予分段累加再次報銷。具體操作辦法按《銅陵市城鄉居民和城鎮職工大病醫療保險暫行辦法》（銅政辦[2013]41號）文件規定執行。

8、城鄉居民醫療待遇標準和住院醫療費用最高支付限額根據本市經濟社會發展和城鄉居民可支配收入增長情況適時調整，調整工作由市人社部門會同財政等部門提出意見，報市人民政府批準后執行。

9、本方案暫不適用樅陽縣，待政策調整后執行。

五、工作措施

（一）廣泛宣傳。充分利用報紙、電視、廣播等媒體廣泛宣傳，讓廣大居民更深入地了解相關政策規定，積極參保繳費。組織鄉鎮、社區和學校集中開展豐富多彩的宣傳咨詢活動。各社區在辦公場所專門設立居民醫保咨詢窗口，方便居民咨詢政策和具體的辦事程序。

（二）強化合力。在將擴面目標任務進行層層分解的基礎上，明確各部門的工作職責，齊抓共管，形成合力。市人社部門主管城鄉居民基本醫療保險工作。縣（區）人民政府負責城鄉居民參保組織工作。財政部門負責城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶的管理、財政補助資金的預算管理及基金運行的監管。衛生部門負責城鄉居民就醫管理服務工作。公安部門負責參保人員戶籍認定。民政部門負責低保等人員身份認定和大病救助工作。殘疾人聯合會負責重度殘疾人員身份認定。教育、物價、食品藥品監督等部門按照各自的工作職責，協助做好城鄉居民基本醫療保險工作。

（三）突出重點。一是確保完成省政府下達我市的擴面目標任務。二是按照上級要求，結合我市實際，進一步完善我市城鄉居民醫療保險相關制度和規定。三是加大信息化建設力度，完善城鄉居民醫保業務軟件，完善與社區和定點醫院聯網運行機制。

（四）改善服務。進一步提高工作效率，規范和簡化參保繳費業務流程,方便患者就醫和結算費用。啟動運行居民醫保業務軟件，實現醫療保險經辦機構與定點醫療機構聯網，全面發放社會保障卡，實行參保人員就醫直接刷卡結算。