關于2017年淮南農村醫療保險報銷范圍及報銷比例說明

為切實解決重大疾病患者因病致貧、因病返貧問題，有效減輕患者經濟負擔，提高重大疾病醫療保障水，建立健全多層次醫療保障體系,，根據省衛生計生委《關于做好新型農村合作醫療大病保險工作的通知》（衛基層秘〔2015〕93號）文件精神以及《淮南市新型農村合作醫療大病保險實施辦法》（2014版）（淮衛農〔2014〕203號），結合我市幾年新農合運行的實際情況，制定本實施辦法。

一、目標任務

堅持政府主導、專業運作、責任共擔、持續發展的原則，支持商業保險機構發揮專業優勢，承辦大病保險，構建多層次醫療保障體系和穩健運行的長效機制。在新農合基金可承受前提下，逐步提高大病保險保障水。

二、資金籌集

新農合大病保險資金以新農合原統籌區為單位籌集，按照每年度每參合人口15元的標準，從新農合基金累計結余中列支。

三、資金管理

商業保險機構承辦新農合大病保險，大病保險資金由財政部門按照合同規定支付給商業保險機構。商業保險機構建立專帳管理、專項核算。新農合大病保險資金年度結余部分，全部返還新農合基金財政專戶；政策性虧損部分，新農合基金與商業保險機構分別承擔70%、30%；非政策性虧損，全部由商業保險機構承擔。

四、資金用途

新農合大病保險專項資金只能用于支付新農合大病保險合規可補償費用的補償及承辦商業保險機構盈利率部分。參合年度已享受新農合住院補償或者特殊慢性病補償，新農合補償后個人自付的、合規的住院費用及特殊慢性病門診費用，扣除起付標準后，

全部計入大病保險補償范圍。

五、新農合大病保險承辦商業保險機構的確定與管理

我市各統籌區從省衛生廳、財政廳招標確定的3家商業保險公司中擇優選擇中國人民財產保險股份有限公司、國元農業保險股份有限公司承辦本統籌區新農合大病保險并與之簽訂大病保險承辦合同，明確雙方的責任、權利和義務，合同有效期1年，到期后續簽或改簽。商業保險機構承辦大病保險的盈利率為1.5%。對商業保險公司未按規定履行合同的，我方有權終止合同，并按規定追究商業保險公司違約責任；對違約情節嚴重的，將取消該商業保險公司的承辦資格。

六、補償標準

（一）起付線

大病保險起付線為1.5萬元。

（二）合規可補償費用計算公式

大病保險合規可補償費用=參合患者合規的住院及特慢病門診費用-新農合已補償費用-原新農合補償起付線（多次住院的，累計計算）-大病保險起付線。

新農合大病保險合規可補償費用可以單次住院計算，也可以多次住院及特殊慢性病門診費用累加計算。

按病種付費病種住院患者，新農合已補償費用=實際住院醫藥費用-患者自付費用。

（三）大病保險分段補償比例

隨著籌資標準提高，省內醫療機構新農合大病保險合規可補償費用分段補償比例在原有基礎上提高5個百分點，具體見下表。

新農合大病保險合規可補償費用分段補償比例（%）

七、保險報銷

（一）大病患者可選擇以單次住院費用結報大病保險補償，也可選擇以多次住院及特殊慢性病門診累計費用結報大病保險補償。

（二）參合年度內辦理第2次及第2次以上大病保險補償，本著利益最大化原則，重新累計大病患者前次及本次大病保險合規可補償費用，分段計算大病保險補償總額，減去前次大病保險已補償額，得出本次大病保險應補償額。

（三）參合患者先辦理新農合報銷，后辦理大病保險報銷。

（四）自行購買商業保險的大病患者，原則上先辦理商業保險報銷，再憑發票復印件（加蓋原件收存單位公章）申請新農合報銷及新農合大病保險報銷。

（五）重復參加基本醫療保險的，不得重復報銷，一律憑發票原件辦理其中一種基本醫療保險報銷。未享受新農合基本醫療保險待遇的，不得享受新農合大病保險報銷待遇。

（六）參合年度單次住院或者多次住院及特殊慢性病門診累計合規可補償費用達到新農合大病保險起付標準的，在新農合經辦機構或者承辦大病保險的商業保險機構辦理大病保險結報，原則上在參合年度次年2月份之前完成結報服務。

八、其他要求

（一）新農合大病保險是在新農合基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額費用給予進一步補償的一項制度性安排，各鄉鎮醫院及商業保險機構應做好輿論宣傳和政策解釋。

（二）開展新農合大病保險后原則上不開展新農合二次補償。

（三）本方案從1月1日起實施。