各縣、區(qū)人社局、財政局，各有關(guān)單位：

為進一步提高城鎮(zhèn)居民大病保險運行效率、服務水和質(zhì)量，不斷完善大病保險制度，根據(jù)省人社廳、財政廳2017年下發(fā)的《城鎮(zhèn)居民大病保險實施辦法》要求，結(jié)合我市實際，制定了《2017年淮南市城鎮(zhèn)居民大病保險實施辦法》，請認真貫徹執(zhí)行。

淮南市人力資源和社會保障局

淮南市財政局

2017年5月27日

2017年淮南市城鎮(zhèn)居民大病保險實施辦法

一、指導和主要目標

(一)指導。深入貫徹省政府《關(guān)于2017年實施33項民生工程的通知》(皖政〔2016〕25號)和市政府深入推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相關(guān)要求，堅持保障大病、政府主導、商業(yè)承辦、政策銜接、持續(xù)發(fā)展，不斷提高大病保險運行效率、服務水和質(zhì)量。

(二)主要目標。2017年，我市城鎮(zhèn)居民大病保險覆蓋所有參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員(包括大學生);參保人員大病合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標準的部分，實際報銷比例不低于50%;在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，大病保險實現(xiàn)即時結(jié)算，大病保險保障績效進一步提高。

二、資金籌集

(一)籌資標準。2017年，我市城鎮(zhèn)居民大病保險籌資標準，按每人每年30元籌集。

(二)資金來源。大病保險所需資金從我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)。

(三)統(tǒng)籌層次。大病保險實行市級統(tǒng)籌，由市人社部門組織實施。

三、保障內(nèi)容

(一)保障對象。大病保險的保障對象為參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所有人員(含在校大學生)。

(二)保障范圍。參保居民大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)居民醫(yī)保按規(guī)定支付后，一個保險年度內(nèi)個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付標準的部分，由大病保險給予保障。

起付標準：2017年我市大病保險的起付標準為26267元。

合規(guī)醫(yī)療費用：居民醫(yī)保參保人員在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診規(guī)定病種和住院醫(yī)療費用，具體包括：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險“三個目錄”內(nèi)的醫(yī)療費用;《安徽省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基本藥品目錄》(2010版，以下簡稱《藥品目錄》)外的但屬于臨床治療確需的治療類藥品費用，其中，凡在國內(nèi)實行贈藥的靶向藥品(或其他藥品)，以該贈藥方案規(guī)定的應由個人自費購買藥品費用為合規(guī)費用的上限。

以下11項不納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用：

(1)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險不予支付的診療項目和服務設施范圍產(chǎn)生的費用;

(2)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險起付標準以下個人自付部分;

(3)應當由工傷保險、生育保險基金或第三方承擔的醫(yī)療費用;

(4)因突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素造成的醫(yī)藥費用(國家規(guī)定的疾病和費用除外);

(5)在非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用;

(6)各類器官、組織移植的器官源和組織源;

(7)《藥品目錄》規(guī)定的單味或復方均不支付費用的中醫(yī)藥飲片及藥材、單味使用不予支付費用的中藥飲片及藥材費用;

(8)各種未經(jīng)國家批準、準入的藥品費用和住院期間另行購買的藥品費用;

(9)經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)確認屬于臨床濫用或違反醫(yī)藥價格政策的醫(yī)療費用;

(10)美容、保健項目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項目;

(11)統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他不列入合規(guī)范圍的醫(yī)藥費用。

(三)支付比例。一個保險年度內(nèi)個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付標準的部分，大病保險分類別按比例支付。大病保險起付標準依次從“三個目錄”內(nèi)的自付費用、《藥品目錄》外的合規(guī)藥品費用中計算。

(1)超過大病保險起付標準的符合“三個目錄”規(guī)定的醫(yī)療費用，由大病保險資金按50%?80%的比例支付(具體分段支付比例見下表)。

(2)超過大病保險起付標準的《藥品目錄》外的合規(guī)藥品費用，由大病保險資金按50%的比例支付。

(3)一個保險年度內(nèi)辦理2次及2次以上大病保險支付的參保人員，其起付標準只計算一次。

四、承辦方式

(一)承辦機構(gòu)。大病保險委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦，按照《安徽省城鄉(xiāng)居民大病保險承辦機構(gòu)招標實施辦法》，通過公開招投標方式確定商業(yè)保險機構(gòu)。

(二)協(xié)議管理。由市人社部門醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與中標商業(yè)保險機構(gòu)簽訂大病保險承辦合同，實行協(xié)議管理。

(三)協(xié)議內(nèi)容。在協(xié)議中要明確大病保險的保費標準、支付范圍、支付比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理、盈虧率等內(nèi)容。明確雙方的責任、權(quán)利和義務。

(四)資金結(jié)余返還和風險分擔。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費應實行專賬管理，單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定盈利率6%以上的部分全部返還職工醫(yī)保或居民醫(yī)保基金。因城鎮(zhèn)基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時，由城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金給予適當補償;非政策性虧損，全部由商業(yè)保險機構(gòu)承擔。

五、管理服務

(一)強化監(jiān)督管理。人社部門通過日常檢查、抽查、復審、建立投訴受理渠道等多種方式對承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)進行監(jiān)督,督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求履行服務;督促商業(yè)保險承辦機構(gòu)依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用;與商業(yè)保險機構(gòu)共同維護好大病人員信息安全，防止信息濫用，對違法違約行為及時處理;督促商業(yè)保險機構(gòu)做好大病保險報銷基礎(chǔ)臺帳等基礎(chǔ)性工作。

財政部門要加強基金管理，對使用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法。

(二)提升服務水。加強大病保險與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助服務的銜接，優(yōu)化報銷流程，簡化報銷手續(xù)，努力做到基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助的“一站式”服務;大病保險在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)可實現(xiàn)即時結(jié)算，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇;發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)服務網(wǎng)絡的優(yōu)勢，為參保人員提供異地結(jié)算等經(jīng)辦服務。

(三)實行網(wǎng)上公示。對享受大病保險待遇有關(guān)情況按民生工程要求按月在市人社部門網(wǎng)站上進行公示，接受社會和有關(guān)部門的監(jiān)督。

六、工作要求

(一)加強組織領(lǐng)導。大病保險是健全多層次醫(yī)療保障體系、減輕參保人員高額醫(yī)療費用負擔的有效舉措，要高度重視，加強領(lǐng)導，明確職責，精心組織，狠抓落實。

(二)加強部門協(xié)調(diào)。大病保險工作環(huán)節(jié)多、政策性強、涉及面廣，人社部門要加強同當?shù)匦l(wèi)生計生、民政、保監(jiān)等部門及承辦商業(yè)保險機構(gòu)的協(xié)調(diào)配合，形成工作合力，共同做好大病保險工作。

(三)做好輿論引導。人社、財政及商業(yè)經(jīng)辦機構(gòu)通過新聞媒體，多渠道、多層次、多角度廣泛宣傳大病保險政策，做好正面引導和宣傳，合理引導群眾預期，使這項政策深入人心，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。