根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(國辦發〔2015〕57號)、《保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法》(保監發〔2013〕19號)和《湖南省人民政府辦公廳關于印發<湖南省城鄉居民大病保險實施方案>的通知(湘政辦發[2015]92號)以及邵陽市人民政府辦公室《關于全面開展城鄉居民大病保險工作的通知》(市政辦發[2015]54號)和邵陽市深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室《關于印發<邵陽市城鄉居民大病保險實施細則>的通知》(邵醫改辦發[2016]1號)等文件規定，為了更快、更好地滿足大病參保患者及時快捷地報銷大病所發生的醫療費用，使大病患者能夠及時得到補償，為簡化操作流程、規范操作行為，擬按下列相關流程實施。

一、結算方式：

本地協議醫院按月或季度與保險公司進行大病保險費用結算，經保險公司初審、醫保經辦機構復審后由保險公司直接兌付，醫保經辦機構不予墊付;中心報帳且達到大病補償標準的參保患者，經保險公司初審、醫保經辦機構復審后由保險公司直接支付。

二、城鎮居民轉市外暫不實行異地聯網結算，待省醫保局確定后再另行通知;各縣轉市級醫院聯網結算的，由市級醫院直接與保險公司結算。

三、結算流程：

1、2015年已申報且達到大病補償范圍的費用報銷：

由各縣(市、區)醫保經辦機構根據提供的2015年達到大病二次補償標準的人員名單逐一進行核算(操作流程：進入城鎮居民子系統---居民中心報賬---城居二次補償---選擇住院次數---計算---保存)，核算完成后進行三級公示并通知達到大病補償標準人員攜帶身份證、醫保卡(證)原件(委托代辦的必須同時提供代辦人身份證原件)、低保困難群眾需提供相關證件或證明原件于2017年4月11日后到醫保經辦機構進行報銷，并于4月30日前完成。醫保經辦機構根據大病患者所提供的報帳相關資料分別打印結算單(進入城鎮居民子系統---居民中心報賬---城居二次報帳查詢---打印結算單)。

2、2017年參保人辦理大病保險補償需提供的資料：

A、身份證、醫保卡(證)原件，委托代辦的必須同時提供代辦人身份證原件;

B、基本醫療補償結算單原件或復印件;

C、基本醫療結報單位蓋章認可的住院發票復印件;

D、基本醫療結報單位蓋章認可的費用清單和診斷證明或出院小結復印件;

E、低保困難群眾需提供相關證件或證明原件;

F、縣級醫保經辦管理機構的轉診審批表。

3、2017年本地協議醫院與保險公司結算大病保險需提供的資料：

A、身份證、醫保卡(證)復印件;

B、基本醫療補償結算單原件或復印件;

C、基本醫療結報單位蓋章認可的住院發票復印件;

D、基本醫療結報單位蓋章認可的費用清單和診斷證明或出院小結復印件;

4、2017年1--3月已申報且達到大病補償范圍的費用報銷：

由各醫保經辦機構與保險公司共同收集2017年大病保險補償需提供的資料按2015年操作流程實施，由保險公司直接補償。

2017年1-3月未達到大病補償標準的由創智公司從后臺直接維護到系統中累計計算。

5、2017年3月以后達到大病補償范圍的費用報銷：

A、在本地協議醫院住院的居民大病補償與基本醫療同時在醫院直接結算，再由醫院與保險公司結算(醫院結算---醫院提供相關資料---保險公司初審---醫保經辦機構復審---保險公司兌付)。

B、中心報帳：參保人達到大病補償標準的需同時提供基本醫療與大病補償報帳所需資料(報帳流程：基本醫療結算---打印結算單---保險公司初審大病費用---醫保經辦機構復審---保險公司兌付)。