一、指導(dǎo)和主要目標

(一)指導(dǎo)。深入貫徹*、國務(wù)院決策部署，落實省政府深入推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相關(guān)要求和省政府《關(guān)于2017年實施33項民生工程的通知》(皖政〔2016〕25號)精神，堅持以人為本、保障大病、政府主導(dǎo)、商業(yè)承辦、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策銜接、穩(wěn)步推進、持續(xù)發(fā)展，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險運行效率、服務(wù)水和質(zhì)量。

(二)主要目標。2017年，城鎮(zhèn)居民大病保險覆蓋所有參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員(包括大學生);參保人員大病合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標準的部分，實際報銷比例不低于50%;在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，大病保險實現(xiàn)即時結(jié)算，大病保險保障績效進一步提高。

二、資金籌集

(一)籌資標準。2017年，全省大病保險籌資標準按每人每年30元左右籌集，但各統(tǒng)籌地區(qū)與承辦商業(yè)保險機構(gòu)的協(xié)議標準，應(yīng)根據(jù)當?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌資能力、待遇水進行測算，結(jié)合此前年度大病保險資金實際支出等情況，可適當調(diào)整。

(二)資金來源。大病保險所需資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)。有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集解決大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年度籌資中統(tǒng)籌解決。

(三)統(tǒng)籌層次。大病保險實行市級統(tǒng)籌，由各市人力資源和社會保障部門統(tǒng)一組織實施。

三、保障內(nèi)容

(一)保障對象。大病保險的保障對象為參加我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員(含在校大學生)。

(二)保障范圍。參保居民大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)居民醫(yī)保按規(guī)定支付后，一個保險年度內(nèi)個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付標準的部分，由大病保險給予保障。

起付標準：可以按照各省轄市統(tǒng)計部門公布的2015年度本市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入作為本市大病保險起付標準。

合規(guī)醫(yī)療費用：居民醫(yī)保參保人員在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診慢性(特殊)病和住院醫(yī)療費用，具體包括：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險“三個目錄”內(nèi)的醫(yī)療費用;《安徽省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基本藥品目錄》(2010版，以下簡稱《藥品目錄》)外的但屬于臨床治療確需的治療類藥品費用，其中，凡在國內(nèi)實行贈藥的靶向藥品(或其他藥品)，以該贈藥方案規(guī)定的應(yīng)由個人自費購買藥品費用為合規(guī)費用的上限。

以下10項不納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用：

(1)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險不予支付的診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍產(chǎn)生的費用;

(2)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險起付標準以下個人自付部分;

(3)應(yīng)當由工傷保險、生育保險基金或第三方承擔的醫(yī)療費用;

(4)因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的醫(yī)藥費用(國家規(guī)定的疾病和費用除外);

(5)在非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用;

(6)各類器官、組織移植的器官源或組織源;

(7)《藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付費用的中醫(yī)藥飲片及藥材、單味使用不予支付費用的中藥飲片及藥材費用;

(8)各種未經(jīng)國家批準、準入的藥品費用和住院期間在院外購買藥品費用;

(9)經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)確認屬于臨床濫用或違反醫(yī)藥價格政策的醫(yī)療費用;

(10)統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他不列入合規(guī)范圍的醫(yī)療費用。

(三)支付比例。一個保險年度內(nèi)個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付標準的部分，大病保險分類別按比例支付。

(1)超過大病保險起付標準的符合“三個目錄”規(guī)定的醫(yī)療費用，由大病保險資金按50%-80%的比例支付(具體分段支付比例見下表)。

(2)超過大病保險起付標準的《藥品目錄》外的合規(guī)藥品費用，由大病保險資金按50%的比例支付。

(3)一個保險年度內(nèi)辦理2次及2次以上大病保險支付的參保人員，其起付標準只計算一次。

四、承辦方式

(一)明確承辦機構(gòu)。原則上，大病保險委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦，按照《安徽省城鄉(xiāng)居民大病保險承辦機構(gòu)招標實施辦法》，通過招投標方式確定商業(yè)保險機構(gòu)。在正常招投標不能確定承辦機構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機構(gòu)的產(chǎn)生辦法。

(二)實行合同管理。各市人力資源社會保障部門要與中標商業(yè)保險機構(gòu)簽署城鎮(zhèn)居民大病保險委托經(jīng)辦合同，實行合同管理，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。

(三)完善協(xié)議內(nèi)容。各市人力資源社會保障部門要全面總結(jié)大病保險實施以來的經(jīng)驗和不足，認真分析存在的問題，結(jié)合政策調(diào)整，加強數(shù)據(jù)測算，調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容，合理確定盈虧率。

(四)完善資金結(jié)余返還和風險分擔機制。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定盈利率以上的部分全部返還居民醫(yī)保基金。因居民醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損的，由居民醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構(gòu)分攤，具體分攤比例由各地在合同中載明;非政策性虧損，全部由商業(yè)保險機構(gòu)承擔。

(五)建立承辦考核機制。各市人力資源社會保障部門要建立以保障水和參保人滿意度的考核評價指標體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水。

五、管理服務(wù)

(一)強化監(jiān)督管理。各地人力資源社會保障部門要通過日常檢查、抽查、復(fù)審、建立投訴受理渠道等多種方式對承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)進行監(jiān)督,督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求履行服務(wù);督促商業(yè)保險承辦機構(gòu)依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用;與商業(yè)保險機構(gòu)共同維護好大病人員信息安全,防止信息濫用,對違法違約行為及時處理;督促商業(yè)保險機構(gòu)做好大病保險報銷基礎(chǔ)臺帳等基礎(chǔ)性工作。

(二)提升服務(wù)水。加強城鎮(zhèn)居民大病保險與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助服務(wù)的銜接,優(yōu)化報銷流程，簡化報銷手續(xù)，努力做到基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助的“一站式”服務(wù);協(xié)助商業(yè)保險機構(gòu)建設(shè)和完善大病保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)大病保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助和醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)對接，做到在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，大病保險可即時結(jié)算，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇;發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢,為參保人員提供異地結(jié)算等經(jīng)辦服務(wù)。

六、工作要求

(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。大病保險是健全多層次醫(yī)療保障體系、減輕參保人員高額醫(yī)療費用負擔的有效舉措，各地要高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，明確職責，精心組織，狠抓落實，確保穩(wěn)健實施。

(二)加強部門協(xié)調(diào)。大病保險工作環(huán)節(jié)多、政策性強、涉及面廣，各地人社部門要加強同當?shù)匦l(wèi)生計生、民政、保監(jiān)等部門及承辦商業(yè)保險機構(gòu)的協(xié)調(diào)配合，形成工作合力，共同做好大病保險工作。

(三)做好輿論引導(dǎo)。各地人社、財政及商業(yè)經(jīng)辦機構(gòu)要通過新聞媒體，多渠道、多層次、多角度廣泛宣傳大病保險政策，做好正面引導(dǎo)和宣傳，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，使這項政策深入人心,為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。