關(guān)于全面推進(jìn)城鎮(zhèn)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見

陜?nèi)松绨l(fā)〔2014〕43號

各市人力資源和社會保障局，楊凌示范區(qū)人事勞動局，韓城市人力資源和社會保障局：

省發(fā)展改革委等6部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實(shí)施方案》(陜發(fā)改醫(yī)改〔2012〕1793號)下發(fā)以來，西安、寶雞、延安和漢中等4市按照中省文件精神開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點(diǎn)工作，咸陽市人社局也自行探索開展城鎮(zhèn)居民大病保險工作，進(jìn)一步減輕了大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了制度保障功能，取得了良好的社會效益。按照國務(wù)院醫(yī)改辦《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》(國醫(yī)改辦發(fā)〔2014〕1號)精神，現(xiàn)就全面推進(jìn)城鎮(zhèn)居民大病保險工作提出如下意見：

一、全面推開城鎮(zhèn)居民大病保險工作

加快推進(jìn)城鎮(zhèn)居民大病保險工作，有利于健全全民醫(yī)保體系，筑牢群眾看病就醫(yī)的網(wǎng)底;有利于減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益;有利于創(chuàng)新管理服務(wù)方式，發(fā)揮商業(yè)保險的管理和專業(yè)優(yōu)勢。充分認(rèn)識全面推進(jìn)城鎮(zhèn)居民大病保險工作的重要性，尚未試點(diǎn)的市2017年要在充分調(diào)研、周密測算、多方論證的基礎(chǔ)上，出臺大病保險實(shí)施方案，有條件的市要啟動實(shí)施;2017年所有市全面啟動實(shí)施城鎮(zhèn)居民大病保險制度。已經(jīng)開展試點(diǎn)的市要及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，按照本意見的精神進(jìn)一步完善大病保險政策。

二、推進(jìn)工作中需把握的原則

(一)堅持低水起步，合理確定大病保險籌資水。籌資水要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水和承受能力相適應(yīng)，在確保基本醫(yī)療保險基金收支衡、略有節(jié)余的前提下，按照低水起步原則，利用結(jié)余基金合理籌集大病保險資金;結(jié)余不足或無結(jié)余的可在基本醫(yī)療保險基金籌集時統(tǒng)一安排，統(tǒng)籌考慮。

(二)縮小城鄉(xiāng)差異，合理確定城鎮(zhèn)起付標(biāo)準(zhǔn)。各市要根據(jù)當(dāng)?shù)厝�年大病高額醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的頻率、額度、病種和基金運(yùn)行情況進(jìn)行科學(xué)測算，合理設(shè)定城鎮(zhèn)居民大病起付標(biāo)準(zhǔn)，防止城鄉(xiāng)居民之間不一致出現(xiàn)的不衡，同時還要避免過高使受益面窄或過低使基金壓力增大問題。

(三)根據(jù)基金承受能力，合理確定支付范圍。各市在確保基金穩(wěn)運(yùn)行的情況下，有條件的市可按準(zhǔn)入法適當(dāng)放寬重特大疾病住院或門診支付范圍邊界，防止因支付范圍過窄出現(xiàn)醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重問題，也要防止支付范圍過寬使基金出現(xiàn)風(fēng)險。

(四)探索建立復(fù)合式支付制度，兼顧困難群體負(fù)擔(dān)能力。各市要根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，積極探索按病種、分級別、分額度等相結(jié)合的支付辦法，既要保障大病患者到較高級別醫(yī)院就診需求，又要考慮常見病、多發(fā)病患者累計醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的問題，還要面向困難群體實(shí)施更具傾斜性政策。通過支付制度的調(diào)節(jié)作用鼓勵患者合理就醫(yī)，逐步形成分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治的就醫(yī)格局。

三、幾點(diǎn)要求

(一)加強(qiáng)經(jīng)辦管理工作，探索完善委托管理服務(wù)。一要強(qiáng)化協(xié)議管理。使用全省統(tǒng)一的合同范本，制定委托管理績效考核評價辦法，建立約束激勵機(jī)制，加強(qiáng)對大病基金運(yùn)行的監(jiān)管。二要規(guī)范經(jīng)辦流程。執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)范經(jīng)辦流程，建立健全相關(guān)信息系統(tǒng)，在確保基本醫(yī)療保險信息安全的情況下，做好與商業(yè)保險公司的業(yè)務(wù)對接，為參保人員提供即時結(jié)算服務(wù)。三要按照保本微利的原則合理確定委托管理費(fèi)或控制盈利率，逐步理清委托經(jīng)辦的運(yùn)營服務(wù)項目和標(biāo)準(zhǔn)，并相應(yīng)建立彈性考核調(diào)整機(jī)制。四要暢通舉報投訴渠道，健全社會監(jiān)督機(jī)制，依法加強(qiáng)對委托基金運(yùn)行的監(jiān)管。

(二)發(fā)揮多層次醫(yī)療保障的整體效應(yīng)。各市在制度設(shè)計上要做好基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助制度間的銜接，特別是加強(qiáng)與民政救助制度的銜接，實(shí)現(xiàn)對城鎮(zhèn)低保、困難人群災(zāi)難性疾病的托底。

(三)強(qiáng)化政策宣傳和培訓(xùn)。各市要采取多種形式做好城鎮(zhèn)居民大病保險的宣傳和政策解讀，使群眾真正了解這項惠民政策。加強(qiáng)對相關(guān)工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，全面理解掌握這項政策的內(nèi)涵實(shí)質(zhì)，全面落實(shí)有關(guān)政策要求，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，為加快推進(jìn)大病保險工作營造良好的社會氛圍。