各區縣（市）人力資源和社會保障局：

經研究并報市人民政府同意，2015年元月1日起所有區縣（市）啟動城鄉居民大病保險試點工作，現將《益陽市城鄉居民大病保險試點工作實施方案（試行）》印發給你們，請遵照執行。于2015年3月底前按方案要求完成承辦大病保險的商業保險機構招標遴選工作，2015年4月啟動大病保險補償工作（2015年元月1日開始計算大病保險費用）。組織實施進展情況和遇到的具體問題，請及時反饋。

附件：益陽市城鄉居民大病保險試點工作實施方案（試行）

益陽市人力資源和社會保障局

12月22日

益陽市城鄉居民大病保險試點工作實施方案

（試行）

為健全和完善多層次的醫療保障體系，提高重特大疾病保障水，根據國務院《關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發〔2012〕11號）、國家發展改革委等六部門《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）、《關于印發<湖南省城鄉居民大病保險試點實施方案>的通知》（湘發改醫改[2013]589號）、《關于加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》（湘醫改[2014]8號）等有關規定，結合我市實際，制定本方案。

一、總體要求

把維護人民群眾健康權益放在首位，在基本醫療保障的基礎上，緊密圍繞進一步提高重特大疾病保障水的核心任務，探索建立起覆蓋我市城鄉居民、運行穩定的大病保險制度，對大病患者發生高額醫藥費用給予進一步保障，切實減輕人民群眾大病醫療費用負擔，有效解決大病患者家庭因病致貧、因病返貧問題。

二、基本原則

堅持以人為本，統籌安排的原則；堅持政府主導，部門配合，承辦大病保險的商業保險機構參與的原則；堅持收支衡，保障適度，持續發展的原則；堅持公開、公、公正原則；堅持科學管理，民主監督的原則。

三、大病保險保障內容

（一）保障對象

參加了我市城鄉居民醫療保險的城鄉居民、在益高校大學生（以下統稱參保人員）適用本辦法。

（二）保障范圍

城鄉居民醫保應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保人員患大病發生高額醫療費用的情況下，對基本醫療報銷后需個人負擔的合規醫療費用（醫療費用是指參保人員實際發生的、符合益陽市城鄉居民基本醫療保險目錄規定的醫療費用）給予保障。

為進一步開展好城鄉居民大病保險工作，對省級衛生行政部門規定的重大疾病按有關規定納入大病保障范圍。

社會保險行政主管部門依法認定的基本醫療保險定點醫療機構或經醫療保險經辦機構批準就診的非定點醫療機構發生的自付合規醫療費用納入大病醫療保險報銷范圍。

（三）保障水

城鄉居民大病保險起付線：參保城鄉居民個人年度累計負擔的合規醫療費用達到上一年度全市城鄉居民年人均可支配收入。2015年為1.3萬元。

城鄉居民大病患者大病保險支付比例按超過起付線的合規醫療費用分段制定支付比例：起付線以上至10萬元（含）以內、10萬-15萬元（含）、15萬元-20萬元（含），分別報銷50%、60%、70%。建立大病保險封頂線，個人納入報銷范圍的合規醫療費內最高額度為20萬元/年。

鼓勵大病患者在區縣（市）域內就醫，引導診療服務下沉，加快形成“大病不出縣”格局。對未經批準在市外就診發生的醫療費用符合大病保障支付條件的，按上述比例的90%報銷。

建立與醫療救助政策銜接機制。特困供養人員、最低生活保障家庭成員及區縣（市）政府規定的其他特殊困難群眾的醫療費用，經基本醫療保險和大病保險補償后的剩余部分，按醫療救助相關規定再給予醫療救助。

（四）除外責任

下列情形之一所發生的自負醫藥費用，不列入大病保險補償范圍：

1.門診、急診費用（《益陽市城鄉居民基本醫療保險辦法》第二十八條規定的急診費用除外）；

2.有責任方意外傷害的醫療費用；

3.超過益陽市城鄉居民基本醫療保險的目錄管理范圍或省級衛生行政部門確定的重大疾病藥品報銷范圍外的醫療費用。

四、大病保險資金籌集

（一）資金來源

大病保險資金從城鄉居民醫保基金中按一定比例劃撥，也可利用城鄉居民醫保基金結余解決。

（二）籌資標準

城鄉居民大病保險的籌資標準不超過當年城鄉居民醫保籌資標準的5％。2015年為每人20元。

（三）統籌層次

城鄉居民大病保險試行政策層面的市級統籌，財務核算和業務經辦試行屬地管理、分級經辦。確保全市城鄉居民大病保險籌資標準、待遇標準、業務經辦流程、網絡系統臺的統一。具體業務經辦由各區縣（市）醫保經辦機構與承辦大病保險的商業保險機構負責。

大病保險資金按醫保政策實行收支兩條線管理，資金的撥付程序應當按時序進度原則，先由承辦大病保險的商業保險機構提出申報，醫保經辦機構按協議提出撥付方案報社會保險行政主管部門和財政部門審核后撥付。

五、大病保險承辦方式

（一）確定承辦大病保險的商業保險機構

城鄉居民大病保險的業務經辦采取向商業保險機構購買服務的方式，由區縣（市）社會保險行政部門和財政部門按照全市統一的公開招標程序和要求，通過政府采購選定承辦大病保險的商業保險機構。

（二）嚴格商業保險機構基本準入條件

承辦大病保險的商業保險機構必須具有省政府或省保監委認可在湖南省開展大病保險業務的經營資質。

（三）規范大病保險政府采購與合同管理

承辦大病保險的商業保險機構的確定必須堅持公開、公、公正和誠實信用的原則，建立健全政府采購機制，規范公開招標程序。通過公開招標，大病保險由中標的商業保險機構承辦。醫保經辦機構與中標的商業保險機構簽訂合同，明確雙方的責任、權利和義務，合作期限暫定為1年（1年期內合作雙方均如實履行合同的，可以根據全市統一調整的實施辦法續簽2年合同）。在政策允許的范圍內，向招標人提供參保人員的相關醫療數據，供投標人合理預測補償參數、測算相關費用。遵循收支衡、保本微利的原則，合理確定承辦大病保險的商業保險機構盈利率。社會保險行政主管部門會同財政部門遵循收支衡、保本微利的原則，合理控制大病保險承辦機構盈利率，對超額結余及虧損建立相應的風險調劑機制。大病保險承辦機構目標凈賠付率為95%，5%作為承辦大病保險的商業保險機構的相關工作經費。通過強化監管使實際賠付率在95%?85%之間的，按50%的比例列支承辦大病保險的商業保險機構工作經費，50%返回醫保基金；低于85%部分的資金結余，全部返回醫保基金；實際賠付率在100%?110%之間的虧損額，由醫保基金分擔50%；超過110%以上的虧損額，醫保基金不再分擔。

（四）提升管理服務能力和水

城鄉居民基本醫療報銷后需個人負擔的合規住院醫療費用，符合大病保險條件的，由承辦大病保險的商業保險機構按政策支付。具體支付操作流程按照全市統一的辦法由醫保經辦機構和承辦大病保險的商業保險機構協商制定。承辦大病保險的商業保險機構應加強與基本醫療保險經辦服務機構的工作銜接，組建專門負責大病保險經辦服務工作的隊伍，切實做好大病保險理賠接待、檔案整理，參與費用審核、醫療巡查，配合處理違規等工作，維護參保人員信息安全。大病保險采取與基本醫療保險、民政醫療救助“一站式”即時結算服務，簡化報賬手續，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。

商業保險機構承辦大病保險獲得的保險費實行單獨核算，確保資金安全，保證支付能力。承辦大病保險的商業保險機構要發揮風險管理、精算等優勢，加大產品和服務創新力度，提供高效優質服務。

（五）大病保險結算原則

1.定點醫療機構住院醫療結算：參保人在定點醫療機構所發生的住院醫療費用實行即時結報制度。參保人住院醫療終結，個人只需繳納自付部分費用，其余可報銷的基本醫療和大病保險醫療費用先由定點醫療機構墊付，定點醫療機構向醫保經辦機構申報結算，承辦大病保險的商業保險機構按月與醫保經辦機構結算。

2.符合規定轉診轉院、異地務工探親旅游等非聯網醫療機構大病保險結算：參保人經批準的因轉診轉院、異地務工探親旅游等異地住院醫療的在非聯網醫療機構發生的大病保險費用，應先告知醫保經辦機構，醫保經辦機構和承辦大病保險的商業保險機構跟蹤監督，并先由個人墊付。出院后，參保人持相關的資料到參保地醫保經辦機構辦理基本醫保和大病保險報銷。

（六）加強和完善大病保險的信息化建設

各醫保經辦機構、聯網定點醫療機構、承辦大病保險的商業保險機構、民政等單位，要盡快加強和完善全市統一的大病保險的信息系統開發和建設，實現大病管理的信息對接，所需建設經費由保險公司承擔。

（七）加強監督管理

1．加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。各相關部門應各司其職，配合協同，切實保障參保人權益。

2．加強對醫療機構和醫療費用的管控。各相關部門和機構要通過多種方式加強監督管理，防控不合理醫療行為和費用，保障醫療服務質量。區縣（市）社會保險行政部門要會同衛生部門加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管，健全定點醫療機構考核機制，定期組織對醫療機構的考核，規范醫療行為，引導合理診療。承辦大病保險的商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用，與衛生、人力資源和社會保障部門密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監管。發現不合理醫療行為及醫療費用情況及時向衛生等相關部門報告并協同管理，合理控制醫療費用。

3．建立信息公開、社會多方參與的監管制度。社會保險行政部門應將與承辦大病保險的商業保險機構簽訂協議的情況以及籌資標準、待遇水、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。承辦大病保險的商業保險機構應每月定期向招標人、財政部門、金融辦、保險行業協會提供大病保險統計報表和報告，并按要求公布相關信息。各相關部門和機構要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。

六、工作要求

（一）加強組織領導

各區縣（市）要建立城鄉居民大病保險工作聯席會議制度。聯席會議召集人為區縣（市）政府分管人社工作的副區縣（市）長，發改、人社、衛生、財政、民政、審計、金融辦、保險行業協會等部門為成員單位。發改委牽頭做好綜合協調工作，強化對醫療服務機構執行物價政策的監督檢查和處理；人社局作為城鄉居民醫保主管部門要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式對履約的承辦大病保險的商業保險機構進行考核，督促承辦大病保險的商業保險機構按合同要求提高服務質量和水；衛生局要加強對醫療機構和醫務人員管理和監督；財政局要加強對大病保險基金的管理；民政局要做好民政救助與大病保險的銜接工作；審計局應按規定進行嚴格審計；金融辦和保險行業協會要加強對商業保險機構承辦資格審查、服務質量與日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管，加大違規和不正當競爭行為的查處力度。聯席會議成員單位要加強統籌協調，形成合力，建立大病保險試點工作協調推進機制。

（二）注重宣傳引導

各級有關部門應加強對城鄉居民大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責任意識，使這項惠民政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實施營造良好的社會環境。

本方案從2015年1月1日起開始實施，實施期限1年，待省有關部門出臺大病保險辦法或指導意見后，報市人民政府常務會議審議修訂。