廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險試行辦法

第一條為進(jìn)一步完善社會醫(yī)療保障體系，逐步提高城鄉(xiāng)居民大病基本醫(yī)療保障水，根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實(shí)施方案(試行)的通知》(粵辦函〔2013〕134號)、《廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險試行辦法的通知》(穗府辦〔2014〕47號)精神，結(jié)合我市實(shí)際制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)已參加本市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)的人員;本市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(以下簡稱大病保險)工作按本辦法組織開展。

第三條市人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)本市大病保險工作。市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體實(shí)施工作，做好商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的組織管理等相關(guān)工作。市民政、財(cái)政、衛(wèi)生、金融等部門按照各自職責(zé)配合做好大病保險相關(guān)工作。

第四條大病保險費(fèi)從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃撥，實(shí)行全市統(tǒng)籌，具體人均籌資額按公開招標(biāo)的結(jié)果確定。

第五條大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，由市人力資源和社會保障部門會同市財(cái)政部門根據(jù)國家、省的有關(guān)規(guī)定和我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支結(jié)余情況擬訂，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第六條足額繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)的參保人員，在享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)上享受大病保險待遇，享受待遇的時間與享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的時間一致。

第七條在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應(yīng)的個人自付醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過1.8萬元以上部分由大病保險資金支付50%;全年累計(jì)超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由大病保險資金支付70%。

在一個城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，大病保險資金累計(jì)支付參保人員基本醫(yī)療費(fèi)用的年度最高限額為12萬元。

本辦法實(shí)施后，參保人連續(xù)參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2年以上不滿5年的，大病保險資金年度最高支付限額另外增加3萬元;參保人連續(xù)參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保滿5年的，大病保險資金年度最高支付限額另外增加6萬元。

9月1日至12月31日期間，我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(含從化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)參保人員個人自付醫(yī)療費(fèi)用與其2015年度個人自付醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，按照上述規(guī)定享受相應(yīng)的大病保險待遇。

第八條市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)遵循《中華人民共和國政府采購法》的采購方式和程序，利用政府統(tǒng)一的招標(biāo)臺，選定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，每一承辦期3年。

第九條承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)須同時符合以下基本條件：

(一)國內(nèi)具有獨(dú)立法人資格或獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任能力并經(jīng)中國保險監(jiān)督管理委員會批準(zhǔn)設(shè)立，取得《經(jīng)營保險業(yè)務(wù)許可證》。

(二)在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽(yù);招標(biāo)前連續(xù)3年未受到當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰，具有良好的市場信譽(yù)，具有在本省開展健康險的經(jīng)驗(yàn)，并在本市設(shè)有分支機(jī)構(gòu)。

(三)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)總公司同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持，能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

(四)具有建設(shè)與社會保險信息系統(tǒng)對接的大病保險信息系統(tǒng)的能力，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員，具有較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)服務(wù)能力。

(五)具備大病保險信息系統(tǒng)的運(yùn)行維護(hù)管理能力;具備必需的硬件設(shè)備;具有統(tǒng)計(jì)分析、測算、精算、決策支持等數(shù)據(jù)分析能力。

第十條每個保險年度，以市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的參保人數(shù)及招標(biāo)確定的人均籌資額，計(jì)算大病保險籌集資金總額，并由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按合同協(xié)議約定分期劃撥至商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。

第十一條商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦的大病保險資金要單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算。

第十二條商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)依照合同協(xié)議按時足額支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，并承擔(dān)開展大病保險業(yè)務(wù)相關(guān)費(fèi)用，費(fèi)用支付方式按《財(cái)政部關(guān)于印發(fā)利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買城鄉(xiāng)居民大病保險會計(jì)核算補(bǔ)充規(guī)定的通知》(財(cái)會〔2013〕21號)規(guī)定執(zhí)行。

第十三條商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的盈利率和虧損率均應(yīng)控制在4%到6%之間，具體按公開招標(biāo)的結(jié)果確定。按盈利率計(jì)算的盈利額包含商業(yè)保險機(jī)構(gòu)人員工作經(jīng)費(fèi)等全部運(yùn)營成本。

每年市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按照“收支衡、保本微利、自負(fù)盈虧”的原則，對大病保險劃撥資金進(jìn)行清算。大病保險資金年度結(jié)余超過按合同約定盈利率計(jì)算結(jié)余額度以上部分，全部返還城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金;大病保險資金年度結(jié)余等于或低于按合同約定盈利率計(jì)算結(jié)余額度時，全年大病保險資金全額劃撥給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。當(dāng)年實(shí)際賠付大病保險金額超過大病保險當(dāng)年籌資總額，超支部分小于或等于按合同約定的虧損率計(jì)算額度的，分別由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)各承擔(dān)50%;超過按合同約定虧損率計(jì)算額度以上部分，全部由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第十四條商業(yè)保險機(jī)構(gòu)未履行協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任;情節(jié)嚴(yán)重的，可終止協(xié)議，大病保險資金剩余部分全額收回城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。協(xié)議終止后，在確定新的承辦機(jī)構(gòu)之前，大病保險待遇支付工作由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

第十五條市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立服務(wù)質(zhì)量評估機(jī)制，設(shè)立服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)，對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合考核。綜合考核結(jié)果與城鄉(xiāng)居民大病保險劃撥資金的清算及商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的退出機(jī)制掛鉤，具體由市人力資源和社會保障部門商有關(guān)部門另行按程序制訂。

第十六條因患重大疾病導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重影響基本生活的參保人員，在其享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇和大病保險待遇后，可申請社會醫(yī)療救助。具體按照本市有關(guān)醫(yī)療救助的規(guī)定執(zhí)行。

第十七條本辦法自2015年1月1日起施行。有效期3年，有效期屆滿，根據(jù)實(shí)施情況依法評估修訂。