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2025年海南醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷報(bào)銷比例及流程

2024-05-30 03:32:19 大風(fēng)車考試網(wǎng)

從省人社廳與省衛(wèi)計(jì)委了解到,我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)自今年10月22日啟動(dòng)補(bǔ)償工作以來,截至今日(11月1號(hào)),全省所有市縣均已開設(shè)辦理網(wǎng)點(diǎn),并啟動(dòng)理賠工作,已補(bǔ)償首批城鄉(xiāng)居民大病患者37例,補(bǔ)償金額249.02萬元。目前,補(bǔ)償工作仍在緊張有序進(jìn)行中,中標(biāo)至2017年三年我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及服務(wù)的兩家商業(yè)保險(xiǎn)公司已篩選出度符合大病保險(xiǎn)政策的城鄉(xiāng)居民約2.8萬人,預(yù)計(jì)12月初將完成度城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)追溯回補(bǔ)工作,12月開始將啟動(dòng)2015年度全省城鄉(xiāng)大病醫(yī)保追溯回補(bǔ)工作。2017年1月1日起,實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病患者全省就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)。什么人可以享受到大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?怎樣申請(qǐng)大病醫(yī)保補(bǔ)償?帶著這些問題,記者采訪了省衛(wèi)計(jì)委和省人社廳相關(guān)工作人員。

什么是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)?

答:海南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn),是指對(duì)城鄉(xiāng)居民因住院(不區(qū)分病種)及特殊病種門診發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用,在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的基礎(chǔ)上,針對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超出一定額度后,再次進(jìn)行補(bǔ)償?shù)恼摺?/p>

哪些人能享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?

答:自1月1日起,當(dāng)年度海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保及新農(nóng)合的所有參保(合)人員(包括享受母嬰捆綁政策的嬰幼兒)享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策,不包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。

什么情況適用大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?

答:自1月1日起,每一個(gè)參保年度內(nèi),參保人的住院和特殊病種大病門診費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后,個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(扣除基本醫(yī)療起付線)累計(jì)超過8000元,超出部分的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。

據(jù)介紹,大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療每人每年25元,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年29元。由各市縣(區(qū))財(cái)政部門依據(jù)當(dāng)年參保(合)人數(shù),按統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)從新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保歷年累計(jì)結(jié)余的統(tǒng)籌基金中提取,結(jié)余不足或沒有結(jié)余的市縣可從當(dāng)年統(tǒng)籌基金中解決資金來源。

大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線是多少?

答:每名參保人,在一個(gè)參保年度內(nèi)的大病保險(xiǎn)起付線為8000元,最高補(bǔ)償額度為22萬元。即:年度內(nèi)住院和特殊病種門診費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后,個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(扣除基本醫(yī)療起付線)累計(jì)超過8000元以上部分,大病保險(xiǎn)按比例分段累進(jìn)制予以報(bào)銷,個(gè)人年度最高報(bào)銷額度為22萬元。

大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償比例是多少?

答:大病保險(xiǎn)針對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(扣除基本醫(yī)療起付線)采用分段累進(jìn)制進(jìn)行補(bǔ)償,補(bǔ)償比例如下:

特別說明:在一個(gè)參保年度內(nèi),被保險(xiǎn)人只支付一次大病保險(xiǎn)起付線。參保人員跨年住院的,以出院日期為準(zhǔn),其大病保險(xiǎn)跨年度報(bào)銷政策與基本醫(yī)保政策相銜接。

大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償流程是什么?

答:大病保險(xiǎn)報(bào)銷中關(guān)于合規(guī)自負(fù)費(fèi)用的認(rèn)定,與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相一致,對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷的情況,大病保險(xiǎn)同樣不予補(bǔ)償。

大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償流程是什么?

(一)、2015年發(fā)生的大病保險(xiǎn)費(fèi)用:均采用追溯回補(bǔ)方式補(bǔ)償,進(jìn)行一次性補(bǔ)償。參保人接到大病保險(xiǎn)報(bào)銷通知后,按照通知要求,憑相關(guān)材料在規(guī)定時(shí)間內(nèi),至新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保所在地的大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)點(diǎn)提交資料;

(二)2017年及以后發(fā)生的大病保險(xiǎn)費(fèi)用:

1、即時(shí)結(jié)報(bào)模式

參保人在出院結(jié)算時(shí),大病保險(xiǎn)補(bǔ)償款由醫(yī)院直接墊付。

2、零星報(bào)銷

對(duì)于異地就醫(yī)等無法在醫(yī)院進(jìn)行即時(shí)結(jié)報(bào)的情況,與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程一致,至參保所在市縣的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)點(diǎn)辦理,與基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷一并申請(qǐng)。

申請(qǐng)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償需準(zhǔn)備哪些材料?

答:申請(qǐng)人可到當(dāng)?shù)卮蟛”kU(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)點(diǎn)提供以下資料申請(qǐng)補(bǔ)償:

(一)理賠申請(qǐng)書:申請(qǐng)人在大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)點(diǎn)領(lǐng)取并填寫(需申請(qǐng)人本人簽字);

(二)經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)/新農(nóng)合報(bào)銷后的結(jié)算證明原件(需留存原件);

(三)本人的合作醫(yī)療證或健康卡原件(審核原件并留存復(fù)印件);

(四)本人的身份證原件(審核原件并留存復(fù)印件);

(五)本人的銀行卡/存折復(fù)印件(需標(biāo)注本人姓名、手機(jī)號(hào)、銀行卡開戶支行名稱)。

如何委托他人辦大病保險(xiǎn)補(bǔ)償

答:對(duì)于因特殊情況,需由他人代為領(lǐng)取大病保險(xiǎn)補(bǔ)償款的,除一般報(bào)銷資料外,還需提供以下資料:

(一)授權(quán)領(lǐng)取大病保險(xiǎn)補(bǔ)償款的委托書,委托書需寫明委托人及被委托人姓名及委托事項(xiàng)、委托時(shí)間、委托人及受委托人親筆簽名等信息,客戶也可先聯(lián)系經(jīng)辦服務(wù)點(diǎn),獲取格式化委托書,填寫完整并簽名后再辦理相關(guān)業(yè)務(wù);(二)提供授權(quán)雙方的有效身份證明原件進(jìn)行審核,留存復(fù)印件。

沒有報(bào)銷過新農(nóng)合/城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),是否可以直接申請(qǐng)大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?

答:大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上開展的,參保人需先經(jīng)過基本醫(yī)療報(bào)銷后,才能進(jìn)入大病段報(bào)銷流程。如既往未經(jīng)過基本醫(yī)療報(bào)銷的,請(qǐng)先至基本醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷,保險(xiǎn)公司在基本醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均配備有合署辦公人員,參保人可在辦理基本醫(yī)療結(jié)報(bào)的同時(shí),在同一地點(diǎn)的大病保險(xiǎn)經(jīng)辦窗口,申請(qǐng)大病保險(xiǎn)結(jié)報(bào),無需多次往返重復(fù)申請(qǐng)。

如何判斷大病保險(xiǎn)所屬區(qū)域?

答:海南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)區(qū)分為兩個(gè)承辦區(qū)域:

(一)中國人壽保險(xiǎn)負(fù)責(zé)海口、萬寧、瓊海、定安、屯昌、昌江、東方、瓊中、五指山、保亭等10個(gè)市縣(區(qū));安保險(xiǎn)承辦三亞市、儋州市、文昌市、澄邁縣、陵水縣、臨高縣、樂東縣、白沙縣、洋浦區(qū)、三沙市。

(二)參保人根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合參保(合)所在地所屬的行政區(qū)域,來判斷是由哪家單位承辦。

【舉例】符老伯為度參保人,3月1日至5月5日因病住院治療,費(fèi)用合計(jì)28萬元,其中不在基本醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的自費(fèi)費(fèi)用1.1萬元,符合基本醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的合規(guī)費(fèi)用26.9萬元,基本醫(yī)保起付線800元。基本醫(yī)保報(bào)銷10萬元,個(gè)人承擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用16.9萬元。扣除基本醫(yī)保起付線800元,剩余費(fèi)用16.82萬元進(jìn)入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍,理算過程如下:

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