2017年8月30日，六部委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，要求各地通過商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，至今，大病醫(yī)保已推行一年。日前，參保大病醫(yī)保的中國人壽(14.12, -0.23, -1.60%)發(fā)布今年上半年報(bào)披露，該公司2017年上半年新開展的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入為人民幣12.68億元，提取保險(xiǎn)合同準(zhǔn)備金共計(jì)人民幣 11.57億元，利潤總額為人民幣-0.75億元。

　　“幾乎全行業(yè)在大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)上都面臨虧損。”多位保險(xiǎn)公司人士均如此表示。

　　虧損面擴(kuò)大

　　據(jù)中國保監(jiān)會(huì)披露的數(shù)據(jù)，截至2017年8月底，全國已有27個(gè)省(區(qū)、市)發(fā)布了具體的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)施方案。其中21個(gè)省(區(qū)、市)的84個(gè)地區(qū)已落實(shí)推進(jìn)。

　　隨著大病醫(yī)保制度的推進(jìn)，參與大病保險(xiǎn)市場的保險(xiǎn)公司數(shù)量還在增加。2017年3月底，保監(jiān)會(huì)批復(fù)了34家具備開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司，人身險(xiǎn)公司和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司各占一半。據(jù)了解，保監(jiān)會(huì)期還將批準(zhǔn)一家地方性保險(xiǎn)公司開展該項(xiàng)業(yè)務(wù)。

　　目前，全國大部分大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由幾家大型上市保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。其中，中國人民保險(xiǎn)集團(tuán)(下稱人保集團(tuán))所占市場份額最大。截至8月底，中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司(下稱人保健康)承辦的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目為21個(gè)，覆蓋10個(gè)省份的21個(gè)地市，人保財(cái)險(xiǎn)[微博]已中標(biāo)的省級(jí)和地市級(jí)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目達(dá)到 16個(gè)。中國太洋保險(xiǎn)[微博]則已在5個(gè)省市8個(gè)地區(qū)承接了大病醫(yī)療項(xiàng)目，服務(wù)人群達(dá)300萬人次。

　　然而在半年報(bào)的集中披露過程中，除了中國人壽，其余上市公司均未單列該項(xiàng)業(yè)務(wù)的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)。

　　盡管人保健康探索形成的“廣東湛江模式”“江蘇太倉模式”“北京谷模式”等都具有代表性，但據(jù)了解，湛江地區(qū)今年剛基本保本，谷略有結(jié)余，只有太倉較為穩(wěn)定，尚有結(jié)余。“很多案例具有偶然性，是無法復(fù)制的。” 中國社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心主任朱恒鵬表示。

　　“從整個(gè)政府委托業(yè)務(wù)看，我們的承保利潤是正的，這在做大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司中算是很不容易的了。”人保健康團(tuán)體保險(xiǎn)部總經(jīng)理邱彬說。

　　邱彬介紹，人保健康在醫(yī)療控費(fèi)上在行業(yè)內(nèi)做得較好，但從行業(yè)情況看，醫(yī)療費(fèi)用管控的難度依然很大，風(fēng)險(xiǎn)也較高。其他保險(xiǎn)公司面臨大額賠付支出，虧損缺口已引起全行業(yè)的關(guān)注。

　　在大病保險(xiǎn)正式推行前，保險(xiǎn)公司在率先試點(diǎn)的幾個(gè)項(xiàng)目上已出現(xiàn)虧損，甚至長期未能扭虧轉(zhuǎn)盈。如2006年，人保健康青島分公司參與青島職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，隨后四年，每年為大額醫(yī)療補(bǔ)助金墊付資金4000萬元至7000萬元。

　　隨著醫(yī)療費(fèi)用年年攀升，賠付支出不斷上升，而保險(xiǎn)公司籌資不足、控費(fèi)手段有限，地方政府又未與其建立起風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，虧損面必將擴(kuò)大。

　　籌資不足

　　“保險(xiǎn)公司虧損，最根本最核心的問題是因?yàn)榛I資水較低。”邱彬說，“費(fèi)用水若能提高到8%，或者籌資水上漲到人均40塊錢，保險(xiǎn)公司的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)盈利狀況可能會(huì)改變。”

　　籌資不足，保險(xiǎn)業(yè)界普遍認(rèn)為是不爭的事實(shí)。

　　大病醫(yī)保制度設(shè)計(jì)之時(shí)，國務(wù)院醫(yī)改辦針對(duì)居民醫(yī)保和新農(nóng)合抽取1億人樣本，測算出大病發(fā)生概率為0.2%至0.4%，即三四百萬人口規(guī)模的地級(jí)市，醫(yī)療費(fèi)用過20萬元的個(gè)案一年不超過五例。并由此測算均每人每年從醫(yī)保基金拿出40元，即可保障大病。這40元錢主要從基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)余里支出，不需要參保人另行支付。

　　2017年，覆蓋10億人的居民醫(yī)保和新農(nóng)合累計(jì)結(jié)余1363億元，即人均136元錢。指出大病醫(yī)保制度啟動(dòng)時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金結(jié)余足夠支持三年的大病醫(yī)保。當(dāng)結(jié)余用盡，據(jù)六部委的文件表示，會(huì)在年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源。

　　然而據(jù)對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)提供的資料，僅有青海、吉林等少數(shù)省份人均籌資額超過50元，其他多數(shù)省份都未達(dá)到40元及格線。

　　一些地方政府缺乏數(shù)據(jù)精算，做出來的方案過于保守，部分地區(qū)結(jié)余又有限，結(jié)果導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)籌資水低于預(yù)期，北京天和保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司副總經(jīng)理于海峰表示。

　　朱恒鵬說，“之前演算的辦法是，根據(jù)往年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和案例，做大病醫(yī)保的數(shù)據(jù)預(yù)算。但發(fā)病率和就診率會(huì)變化，實(shí)際數(shù)字一定大于預(yù)算數(shù)據(jù)，有保障導(dǎo)致需求的增長。”

　　除去低水的預(yù)算外，機(jī)構(gòu)間的惡性競爭也進(jìn)一步壓低籌資水。大病醫(yī)保招標(biāo)，地方政府最看重價(jià)格和保障水的高低，認(rèn)為“價(jià)格最低，保障最高” 便最好。結(jié)果保險(xiǎn)公司之間競相壓價(jià)，最初《意見》出臺(tái)之時(shí)測算為40元，而現(xiàn)在通常為人均20元至30元錢。而科學(xué)的方案，應(yīng)是根據(jù)本地區(qū)的醫(yī)療消費(fèi)情況來測算籌資及保障水。

　　此外，一些地方政府還要求保險(xiǎn)公司提供數(shù)額較大的保證金，中標(biāo)以后扣15%-20%，到合同履行完了再無息歸還，這進(jìn)一步增加了保險(xiǎn)公司的負(fù)擔(dān)。

　　控費(fèi)有限

　　保險(xiǎn)公司承保大病醫(yī)保，一方面籌資水低，另一方面醫(yī)療支出不斷增長，大病保險(xiǎn)收不抵支。

　　因此，保險(xiǎn)公司多希望采用“基金制”。邱彬介紹，保險(xiǎn)公司的收入為按照一定比例獲得的經(jīng)辦費(fèi)用，盈虧都不由其負(fù)責(zé)。目前經(jīng)辦費(fèi)用的行業(yè)水為3 %至5%，每100元錢保費(fèi)中可提取3元至5元。此外，大病保險(xiǎn)若有盈余，應(yīng)歸還居民醫(yī)保基金或新農(nóng)合基金，出現(xiàn)虧損也應(yīng)從基金中重新?lián)芨丁?/p>

　　例如，政府繳納100元保費(fèi)，當(dāng)年支出95元，剩下的5元錢將留在資金池里用于下一年支付，而不得算作公司的盈余;同樣，虧損也由政府兜底，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)責(zé)任。一位保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士介紹，此種模式下，保險(xiǎn)公司的收入則僅是管理費(fèi)用。對(duì)公司來說，盡管利潤有限，但風(fēng)險(xiǎn)可控。

　　而地方政府更希望保險(xiǎn)產(chǎn)品采用“公司型”，由保險(xiǎn)公司自負(fù)盈虧。北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕指出，這是一種“再保險(xiǎn)”的機(jī)制。地方社保部門作為原保險(xiǎn)方，將大病保障的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司作為再保險(xiǎn)方，通過自己的資金池二度分散風(fēng)險(xiǎn)。

　　“公司型”模式從理論上來講，如果保險(xiǎn)公司管理控費(fèi)有力，基金結(jié)余將成為保險(xiǎn)公司的利潤收入。但于海峰指出，廣西、福建多地的大病保險(xiǎn)協(xié)議中政府占絕對(duì)強(qiáng)勢，例如，一些協(xié)議規(guī)定，當(dāng)年大病保險(xiǎn)有盈余，保險(xiǎn)公司可得3%至5%，而這僅夠保險(xiǎn)公司覆蓋日常經(jīng)辦成本。但若有虧損，保險(xiǎn)公司就要貼錢。由于醫(yī)療控費(fèi)手段缺乏，保險(xiǎn)公司面對(duì)的是難以控制的風(fēng)險(xiǎn)。

　　據(jù)了解，當(dāng)下商業(yè)保險(xiǎn)公司最主要的控費(fèi)手段是加強(qiáng)核查力度，或通過影響地方政策，以限病種、限價(jià)方式控制支付風(fēng)險(xiǎn)。如北京的谷地區(qū)，商業(yè)保險(xiǎn)公司和政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合辦公，建立規(guī)范的操作標(biāo)準(zhǔn)，如不同級(jí)別醫(yī)院的住院治療標(biāo)準(zhǔn)、入院檢查標(biāo)準(zhǔn)。保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)院的違規(guī)支出進(jìn)行核查，超支項(xiàng)目醫(yī)保拒付。

　　據(jù)人保健康介紹，經(jīng)過加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管控，2017年，谷項(xiàng)目的基金支出增長率為6.56%，低于全市13.4%的均水;扣除參合人數(shù)增長因素，人均基金支出增長率僅為4.32%。2017年，新農(nóng)合基金支出1.554億元，基金支出增長率進(jìn)一步降低為0.02%，低于全市9%的均水，基本實(shí)現(xiàn)零增長。

　　但在更多地區(qū)卻是保險(xiǎn)公司無法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行干預(yù)。醫(yī)療控費(fèi)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療體制和政府管理密切相關(guān)，很多保險(xiǎn)公司的承保范圍都是跟著社保的范圍走，在此之外普通保險(xiǎn)公司根本沒法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判。“醫(yī)療體制不理順，醫(yī)保的推進(jìn)就會(huì)面對(duì)很多瓶頸。”朱恒鵬認(rèn)為，政府還是應(yīng)當(dāng)給予商業(yè)保險(xiǎn)更大市場空間，刺激競爭。“政府應(yīng)該扮演的是監(jiān)管者角色，在醫(yī)療救濟(jì)領(lǐng)域保基本就足夠了，留下更多的補(bǔ)充險(xiǎn)空間，由商業(yè)公司來操作，無論是壓力、效率還是管理上，都會(huì)有根本性改變。”

　　于海峰指出，大病醫(yī)保引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，“不是讓政府出錢去購買一個(gè)保險(xiǎn)公司的托管服務(wù)”，而要放在大的醫(yī)改的框架下來看，通過引入第三方保險(xiǎn)公司，實(shí)現(xiàn)管辦分離，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束和管理。

　　邱彬認(rèn)為，控制費(fèi)用需要配合醫(yī)療改革，但短期來看，醫(yī)療改革的復(fù)雜性決定了難有實(shí)質(zhì)進(jìn)展，目前只能做到避免一些造假情況的發(fā)生。

　　不對(duì)等的合作

　　“保險(xiǎn)公司一直太弱勢了。”朱恒鵬表示，大病醫(yī)保中保險(xiǎn)公司與政府的“合作關(guān)系”根本不對(duì)等，保險(xiǎn)公司完全沒有談判能力，這是一場缺乏制約關(guān)系的利益局。“供方是壟斷性質(zhì)的機(jī)構(gòu)，面對(duì)地方政府和醫(yī)保局，保險(xiǎn)公司只能適應(yīng)規(guī)則，不能參與規(guī)則的制定，面對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生，保險(xiǎn)公司更沒有管控能力，只能任由擺布，甚至面對(duì)病患和保人，保險(xiǎn)公司都沒有成熟的辦法實(shí)現(xiàn)管控。”

　　“很多地方政府并不了解保險(xiǎn)公司的展業(yè)成本、費(fèi)用支出等，比如我們要安排團(tuán)隊(duì)和部分地方政府聯(lián)合辦公，還要開發(fā)監(jiān)控醫(yī)院大病治療的系統(tǒng)。”中國人壽的一位管理人士說。主導(dǎo)招投標(biāo)的地方政府則一般認(rèn)為，保費(fèi)水是招投標(biāo)時(shí)保險(xiǎn)公司接受的，以后即便虧損也不能把責(zé)任推給政府。

　　面對(duì)虧損地方政府和保險(xiǎn)公司各執(zhí)一詞，“兩方都有問題。”大病醫(yī)保的錢仍從醫(yī)保大池子劃撥，但“很多地方政府的二次補(bǔ)償并沒到位，這導(dǎo)致醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償不足，結(jié)余是空虛的，拿不出大病醫(yī)保的專項(xiàng)費(fèi)用。”

　　反觀保險(xiǎn)公司，健康險(xiǎn)在中國起步晚、市場小，又屬于復(fù)雜險(xiǎn)種，與財(cái)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)等運(yùn)作模式有根本性差異，保險(xiǎn)公司準(zhǔn)備不足，專業(yè)性不夠，導(dǎo)致收支風(fēng)險(xiǎn)無法得到有效控制。

　　目前，除香港、澳門地區(qū)外，全國目前尚有5個(gè)省(市、區(qū))未開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。在當(dāng)前已有嘗試的多個(gè)地區(qū)，政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司之間，往往是在“基金制”和“公司制”之間反復(fù)博弈，尋找衡。

　　例如湛江目前的盈虧分擔(dān)，確定為保險(xiǎn)公司在3%的水上實(shí)現(xiàn)保本微利，超過部分50%劃入基本醫(yī)保基金，超支部分則要承擔(dān)50%。又如被視作改革范本的太倉，保險(xiǎn)公司首先獲得4.5%的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)，在此基礎(chǔ)上，與政府共擔(dān)盈虧。

　　盡管引入商業(yè)模式使激勵(lì)效用大打折扣，但在不少業(yè)內(nèi)人士看來，大病保險(xiǎn)中引入商業(yè)經(jīng)辦的意義依然值得肯定。

　　隨著大病醫(yī)保制度的推進(jìn)，參與大病保險(xiǎn)市場的保險(xiǎn)公司數(shù)量在不斷增加。2017年3月底，保監(jiān)會(huì)批復(fù)了34家具備開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司，人身險(xiǎn)公司和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司各占一半。但隨著醫(yī)療費(fèi)用年年攀升，賠付支出不斷上升，而保險(xiǎn)公司籌資不足、控費(fèi)手段有限，地方政府又未與其建立起風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，虧損面有擴(kuò)大的趨勢。