《醫(yī)保政策問答》由邵陽市醫(yī)療和生育保險基金管理處負責解釋，適用于市本級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員。如政策有調整，則按新政策執(zhí)行。

生育保險有哪些規(guī)定？

1.所有城鎮(zhèn)用人單位，應當參加生育保險。生育保險費與基本醫(yī)療保險費一起按月征繳。欠繳醫(yī)療生育保險費的單位和個人，其生育保險待遇和基本醫(yī)療保險待遇將一并中斷。單位新增參保人員，從繳費的下月起，連續(xù)10個月后生育的方可享受生育保險待遇。女職工在產(chǎn)假期間及以后不得中斷各項社會保險關系，如發(fā)生中斷，由參保單位承擔相應的法律責任。

2.生育保險參保人員懷孕20周后，所在單位的醫(yī)保經(jīng)辦人應持《生育證》、《孕產(chǎn)婦保健手冊》、夫妻雙方參加生育保險的證明（如一方不在本統(tǒng)籌區(qū)，須提供已參加生育保險或不屬于參保范圍的證明材料）及申報審批表（醫(yī)院領取）等材料到醫(yī)保處備案，并選擇確認今后接受醫(yī)療服務的醫(yī)院。

3.異地生育：參保女職工需在外地生育分娩，由單位醫(yī)保專管員持單位出具的外地生育申請，并領取《邵陽市城鎮(zhèn)職工生育保險異地就診登記表》，申報蓋章確認后，費用先由個人墊付。產(chǎn)假期滿的次月，參保單位醫(yī)保專管員持蓋章生效的《邵陽市城鎮(zhèn)職工生育保險異地就診登記表》、出院紀錄/小結、有效發(fā)票、費用匯總清單等前來報銷生育醫(yī)療費用和生育津貼。

4.參保孕婦憑醫(yī)保處已審批的申報審批表及《孕產(chǎn)婦保健手冊》到所選定的市內定點醫(yī)院享受規(guī)定的免費產(chǎn)檢及分娩。

5.生育津貼：在規(guī)定產(chǎn)假期內，由發(fā)放工資變更為享受生育津貼，女職工每天生育津貼標準為上年度本單位職工月均繳費工資除以30天之商，低于本人工資標準的，由用人單位補足。2018年5月1日以后生育的女職工生育津貼發(fā)放158天。有下列情形的，可以按規(guī)定產(chǎn)假享受生育津貼：難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天；多胞胎生育的，每多生育一個孩子，增加產(chǎn)假15天；女職工懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿4個月引產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假。

參保單位須按時向醫(yī)保處申領生育津貼：參保單位應于女職工產(chǎn)假期滿的次月起，由單位的醫(yī)保經(jīng)辦人攜生育證、定點醫(yī)院出具的生育醫(yī)學證明（出生證明等）、單位停發(fā)工資證明、填寫完整的《生育津貼申領表》等材料到市醫(yī)保處申領生育津貼。生育津貼的申領期限為參保女職工分娩產(chǎn)假期滿后3個月內，即最長申領期為分娩后8個半月之內。逾期申報，醫(yī)保處不予受理，相關責任及參保職工相關待遇費用由用人單位承擔。

生育保險報銷多少錢

1、生育津貼

生育津貼=當月本單位人繳費工資÷30（天）×假期天數(shù)

假期天數(shù)：

（1）正常產(chǎn)假90天（包括產(chǎn)前檢查15天）;

（2）獨生子女假增加35天;

（3）晚育假增加15天;

2、生育醫(yī)療費

（1）確認生育就醫(yī)身份后就醫(yī)的醫(yī)療費用，由市勞動和社會保障局同醫(yī)院定額結算（超過1萬元以上的部分按核定數(shù)結算）。

（3）異地分娩的醫(yī)療費用，低于定額標準的按實際報銷;高于定額標準的，按定額標準報銷。

3、一次性分娩營養(yǎng)補助費

正常產(chǎn)、滿7個月以上流產(chǎn);上年度市職工月均工資×25% ;

4、一次性補貼

在一、二級醫(yī)院分娩的，每人一次性增加300元補貼。

6.參保人員屬下列情形之一的，不由生育保險統(tǒng)籌基金支付費用：

（1）不符合生育保險政策及支付標準的費用；

（2）早孕反應、保胎所發(fā)生的費用；

（3）不孕癥治療所發(fā)生的費用；

（4）人類生殖工程（如試管嬰兒）所發(fā)生的費用；

（5）因犯罪、酗酒、吸毒、自傷、他傷、責任事故等造成妊娠終止的醫(yī)療費用，生育保險統(tǒng)籌基金不予支付。

特殊門診有哪些相關規(guī)定？

1、特殊門診包含哪些病種

慢性活動性肝炎、原發(fā)性血小板減少性紫癜、慢性再生障礙性貧血、類風濕性關節(jié)炎（活動期）、

哮喘、風濕性心臟病、肺心病（出現(xiàn)右心衰者）、帕金森氏綜合癥、精神分裂癥、冠心病、高血壓病Ⅲ期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）、糖尿病合并感染或有心、腎、眼并發(fā)癥之一）、中風后癱瘓、惡性腫瘤、肝硬化、腎病綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、尿毒癥、多發(fā)性硬化、重癥肌無力、肝豆狀核變性、多發(fā)性骨髓瘤、系統(tǒng)性硬化病、銀屑病、血友病、腎移植術后抗排異、尿毒癥透析（腹透）治療、惡性腫瘤門診放化療、肝炎抗病毒治療

2、特殊門診申請需要提供哪些資料

（1）參保職工《邵陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險手冊》；

（2）參保職工《邵陽市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療手冊》；

（3）申請人期免冠照片1張；

（4）申請病種的既往相關病史資料，包括原始門診病歷、住院病案首頁、入院記錄、出院記錄或出院小結（可用復印件，但必須由提供資料的醫(yī)療機構病案室蓋章確認），

（5）申報病種及其并發(fā)癥的期檢（化）驗結果、診斷證明的原件（需醫(yī)院蓋章）。

注：申報的病史資料、檢（化）驗結果、診斷證明都用于存檔，不再返回，如患者需要請自留復印件。

3、特殊門診辦理流程

市直特殊門診申報及評審程序流程圖

注：1、非異地安置年度到期復審的人員資料申報及體檢通知單開具由其特門購藥藥店負責辦理。

2、精神分裂癥特門申報由市腦科醫(yī)院或寶慶精神病醫(yī)院負責辦理。

邵陽市醫(yī)療保障局

咨詢電話：0739-5082819