洛陽市生育保險報銷相關說明

報銷條件：

用人單位為職工累計繳費滿1年以上，并且繼續為其繳費；符合國家和省人口與計劃生育規定。

報銷標準：

生育醫療待遇

生育醫療待遇：女職工在生育保險定點醫療機構生育，發生的符合生育臨床路徑的醫療費用，職工基本醫療保險基金實行限額支付，低于限額標準的據實支付。

支付標準為：正常分娩1150元?例、異常分娩（難產）1350元?例、剖宮產（有剖宮產手術指證的）2150元?例；剖宮產（有剖宮產手術指證的）同時做其他相關婦產科手術的，支付標準為2650元?例。

生育津貼待遇

女職工生育按照《女職工勞動保護特別規定》規定的產假時間享受生育津貼；符合《河南省人口與計劃生育條例》等法律、法規有關規定生育子女的，按照規定產假時間享受生育津貼。

1.女職工生育享受98天生育津貼，難產的增加15天生育津貼；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天生育津貼；

2.符合《河南省人口與計劃生育條例》等法律、法規有關規定生育子女的除國家規定的產假外，增加產假90天，增加的產假享受生育津貼；

3.女職工懷孕未滿4個月流產的，享受15天生育津貼；懷孕滿4個月流產的，享受42天生育津貼；

4.生育津貼日標準按照女職工所在用人單位上年度月均繳費工資除以30計發；

5.國家機關和其他由財政負擔工資的用人單位的女職工生育、終止妊娠，不享受生育津貼，產假期間的工資由用人單位照發。

一次性生育補助金待遇

待遇標準：補助金額按照參保女職工生育醫療待遇的50%計算。

報銷材料：

1.人口與計劃生育行政部門出具的生育證明或者實施計劃生育手術的證明；

2.待遇享受人的身份證；

3.定點醫療機構出具的嬰兒出生、死亡或者流產證明、計劃生育手術證明和收費憑證等；

4.男職工的配偶無工作單位的，提交男職工所在單位及其配偶所在的村(居)民委.員會出具的無工作單位的證明；

5.市勞動和社會保障行政部門依法規定的其他證明材料。

注：受委托人為用人單位的，還需提交用人單位證明和經辦人員的身份證。

報銷流程：

備案：參保人員于確診妊娠12周內或者實施計劃生育手術前1周內，填寫《洛陽市生育保險醫療服務備案表》(以下簡稱《備案表》)，持《門診病歷》、《身份證》、《結婚證》、《生育證》(原件及復印件)等相關資料到市社會保險服務大廳核定備案，選擇定點醫療機構，參保人員必須到定點醫療機構進行產前檢查、住院分娩或計劃生育手術。定點醫療機構一經選擇，原則上不予變更。

未經備案或未經批準變更定點醫療機構的，生育保險基金不予支付醫療費用。

待遇支付：

醫療費用結算：參保女職工在產前檢查、住院分娩或實施計劃生育手術時，持《生育證》、《身份證》、《備案表》等有關資料到本人選定的定點醫療機構進行就醫和結算。生育女職工產前發生的醫療費用先由個人墊付，出院時同住院費用一并與定點醫療機構結算。實施計劃生育手術發生的醫療費用由個人與定點醫療機構即時結算，應由生育保險基金支付的部分，由定點醫療機構與市醫療保險處進行結算。

生育津貼申領：參保女職工生育或流產、引產的，由用人單位或勞動保障(人事)代理機構于次月15日前持《洛陽市生育保險待遇申報表》、《備案表》、《身份證》、《生育證》、《出生醫學證明》、住院病歷復印件(須加蓋醫院公章)、《生育保險統籌結算單》等資料到市社會保險服務大廳申領生育津貼，生育津貼通過指定銀行實行社會化發放。

常見問題解答

1、洛陽職工醫保繳納多久可以報銷生育？

職工基本醫療保險和生育保險分別為兩個險種。參加生育保險的單位，參保不足一年時間內發生女職工生育，女職工生育保險待遇待單位參保滿一年后方可由生育保險基金支付。

2、女職工醫保生育報銷比例？

女職工在生育保險定點醫療機構生育，發生的符合生育臨床路徑的醫療費用，由生育保險基金限額結算，低于限額標準的按實結算。

生育保險基金限額結算標準為：

女職工妊娠期間因生育在生育保險定點醫療機構（含計劃生育技術服務機構 下同）發生的符合規定檢查項目的費用（圍產保健），由生育保險基金限額結算，生育保險基金支付限額標準為350元／例。

產前檢查費并入生育醫療費后統稱生育醫療費，生育保險基金支付生育醫療費用最高支付限額結算標準為：正常分娩1150元/例、異常分娩（難產）1350元/例、剖宮產（有剖宮產手術指征的）2150元/例。

用人單位的女職工符合人口與計劃生育有關規定生育或者終止妊娠，在下列法定產假期間由領取工資改為享受生育津貼：

（1、）妊娠滿28周以上生產或者引產的，享受90天的生育津貼；難產的增加15天的生育津貼；多胞胎生育的，每多生育1個嬰兒增加15天的生育津貼；晚育的增加90天的生育津貼。

（2、）妊娠滿12周不滿28周流產、引產的，享受42天的生育津貼。

（3、）妊娠滿8周不滿12周流產的，享受30天的生育津貼；妊娠不滿8周流產的，享受15天的生育津貼。

生育津貼日標準按照女職工所在用人單位上年度月均繳費工資除以30計發（新參保單位以職工生育當月繳費工資除以30計發），從生育保險基金中支付。生育津貼低于女職工生育或者實施計劃生育手術前工資水的，差額部分由用人單位補足。

國家機關和其他由財政負擔工資的用人單位女職工生育、終止妊娠，不享受生育津貼，產假期間的工資由用人單位照發。

3、女方沒有醫保，能否用男方醫保報銷生育險？比例是多少？

男職工的配偶無工作單位的，提交男職工所在單位及其配偶所在的村(居)民委員會出具的無工作單位的證明；男職工（所在單位參加生育保險1年）的配偶（無工作單位）生育符合國家和省計劃生育規定的，從生育保險基金中支付一次性生育補助金，補助金額為正常分娩1150元/例、異常分娩（難產）1350元/例、剖宮產（有剖宮產手術指征的）2150元/例規定標準的50%。