2016徐州生育保險報銷流程及范圍

徐州生育保險報銷范圍

(1)女職工生育按照法律、法規的規定享受產假。產假期間的生育津貼按照本企業上年度職工月均工資計發，由生育保險基金支付;

(2)女職工生育的檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費由生育保險基金支付。超出規定的醫療服務費和藥費(含自費藥品和營養藥品的藥費)由職工個人負擔;

(3)女職工生育出院后，因生育引起疾病的醫療費，由生育保險基金支付;其他疾病的醫療費，按照醫療保險待遇的規定辦理。女職工產假期滿后，因病需要休息治療的，按照有關病假待遇和醫療保險待遇規定辦理;

(4)女職工生育或流產后，由本人或所在企業持當地計劃生育部門簽發的計劃生育證明，嬰兒出生、死亡或流產證明，到當地社會保險經辦機構辦理手續，領取生育津貼和報銷生育醫療費。

以下費用生育保險基金不予結付：

1、違反人口和計劃生育法律、法規規定，生育或者實施計劃生育手術的生育醫療費用、生育津貼和一次性營養補助

2、不符合生育保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的費用

3、應當由基本醫療保險基金支付的費用

4、應當由公共衛生或者其他公共服務項目以及按照規定由免費的計劃生育技術服務項目負擔的費用

5、屬于醫療事故等，應當由第三人負擔的費用

6、在國外以及港澳臺地區發生的生育醫療費用

7、新生兒疾病篩查、護理和醫療的費用

8、未經批準在非定點醫療機構就醫的生育醫療費用(急診、搶救的除外)

9、國家和省規定的不屬于生育保險基金支付的其他費用。

徐州生育保險報銷材料

除提供以下資料外，由單位代領代發的生育保險待遇提供單位的開戶銀行和銀行賬號，由本人領取的生育醫療費用(含產前檢查費)、一次性營養費的，需要提供本人身份證(原件、復印件)和本人銀行卡(存折)賬戶復印件。

(一)辦理生育醫療費用刷卡結算備案手續時，提交申請需提供以下材料：

1、生育:

(1)《徐州市職工生育保險待遇申請表》;

(2)職工身份證(原件、復印件);

(3)生殖健康服務證或準生證(原件、復印件);

(4)結婚證(原件、復印件)。

2、計生(住院):

(1)《徐州市職工生育保險待遇申請表》;

(2)職工身份證(原件、復印件);

(3)生殖健康服務證或準生證(原件、復印件)等衛生計生行政出具的符合人口和計劃生育法律、法規規定的計劃生育證明以及醫療機構出具的生育或計劃生育手術醫學證明(原件)。

(4)結婚證(原件、復印件)。

以上申請材料經審核后，《徐州市職工生育保險待遇申請表》和證件復印件加蓋醫保中心業務窗口專用章，入院時由其單位或個人交至定點醫療機構。

(二)女職工異地生育、失業女職工生育、男職工配偶生育的醫療費用及待遇按照零星報銷申報，需提供以下材料：

l住院生育費用：

1、《徐州市職工生育保險待遇申請表》;

2、《徐州市職工生育保險醫療費用粘貼單》;

3、發票(原件);

4、費用明細清單(原件，醫院蓋章);

5、出院記錄或出院小結(原件、復印件，醫院蓋章);

6、出生醫學證明(原件、復印件);

7、生殖健康服務證或準生證(原件、復印件);

8、結婚證(原件、復印件);

9、異地生育須提供醫院等級證明;

10、職工的由單位出具情況說明(僅女職工外地生育提供);個人說明并提供異地生育理由的材料;

11、男職工未就業配偶生育另須提供女方未參加居民醫保和新農合的證明;

12、失業女職工報銷另提供就業失業登記證、本市銀行賬號(原件、復印件)。

徐州生育保險報銷流程

1、受理環節

市醫療保險經辦機構每月5日后工作日內隨時受理單位報送的《徐州市職工生育保險費用結算匯總表》及相關材料，如所需提供證件材料不全工作人員當場退回并告知需補齊內容。受理當日即將基礎信息錄入系統;

2、初審環節

受理當日完成相關支付待遇的核算;

3、復核環節

復核人員對初審時核定的內容進行復核;

4、審定環節

對復核后的數據進行計算機統一核定，打印支付單。

辦理時限及費用：

辦理時限：當月受理，次月結付

辦理費用：不收費

辦理地點：

沛縣人力資源和社會保障局

地址：徐州市沛縣歌風路13號

電話：0516-89732287

新沂市人力資源和社會保障局

地址：徐州市新沂市青年路26號

電話：0516-88924079