合肥城鄉居民醫保參保去哪辦理

（一）已參保居民。上年度已參保居民可以登陸“合肥醫保”微信公眾號，點擊“居民參保”，通過“微信”支付方式，自行參保繳費。居民到戶籍地或居住地社（村）居委參保繳費的，由社區（村）工作人員幫助居民通過微信公眾號續保繳費，或通過“合肥城鄉居民基本醫療保險參保繳費臺”參保登記、代收代繳醫保費用。

（二）新參保居民。持戶口本或居住證，到戶籍地或居住地社（村）居委參保登記，由社（村）居委通過“合肥城鄉居民基本醫療保險參保繳費臺”錄入參保人員信息（姓名、性別、身份證號、家庭住址、手機號碼等），代收代繳醫保費用，打印《安徽省城鄉居民基本醫療保險費專用票據》（以下簡稱《專用票據》）。

（三）中小學生。中小學生參保工作由學校負責組織。9月1日至10月30日，所在學校應通知學生家長，通過登錄“合肥醫保”微信公眾號線上參保繳費。既往未參保的新入學學生，學校應通知學生家長持戶口本或居住證，到戶籍地或居住地社（村）居委參保繳費。學校應統計學生的參保人數，在11月10日前報各縣（市）區、開發區醫保管理部門。

（四）高校學生。在肥高校學生，由所在高校組織參保繳費登記。10月30日前，各在肥高校通過網絡向市醫保中心居民醫保科報送在校學生名單的電子版，由市醫保中心導入數據庫備份。11月1日起，各高校通過參保臺批量線上繳費，或者組織學生通過登錄“合肥醫保”微信公眾號參保繳費。

（五）醫療救助對象。參保費用由城鄉醫療救助基金全額代繳，個人無需繳費。8月30日前，由縣（市）扶貧辦、縣（市）區（開發區）衛健、民政部門分別提供8月份在冊人員名單（紙質加蓋公章和電子檔各一份），交縣（市）醫保中心、區醫保管理部門，直接導入參保系統。12月31日前，按照上報的醫療救助對象人數和個人繳費標準，分別從縣（市）、區（開發區）醫療救助資金帳戶劃轉到縣（市）、市居民醫保財政專戶。

（六）其他人員。

1. 未在參保期參保的退役士兵、刑滿釋放人員、外國專家共同生活子女、精神障礙患者（需持有市精神障礙患者救助卡），可到市、縣醫療保障基金管理中心辦理補保手續。

2.一周歲以內新生兒，可憑戶口本在戶籍所在地街道（鄉鎮）為民服務中心辦理參保手續。

基本醫療保險新政調整

調整一

擴大參保對象范圍

為方便外地戶籍在本市就業人共同生活的未成年子女參保，新辦法將“隨在本市就業參保人員共同生活的未成年子女”納入參保范圍，同時，為營造最優營商環境，將“隨在本市工作外籍專家共同生活的配偶及未成年子女” 納入參保范圍。

調整二

延長了職工和居民醫保接續辦理的時間

將停繳職工醫保接續參加居民醫保的時間由1個月內調整為3個月，與國家醫保局相關規定保持一致。新規明確，“參保人員在停止繳納職工基本醫療保險3個月內接續參加城鄉居民基本醫療保險的，自繳費之日起享受城鄉居民醫療保險待遇。”

調整三

推進分級診療、雙向轉診，引導參保人員合理就診，規范就醫。

新規對分級診療、雙向轉診進行了調整。今后，參保人員不通過縣域內最高級別醫療機構或醫共體牽頭醫院轉診到三級及以下、省屬三級醫療機構住院治療的，起付線增加1倍，報銷比例分別降低10、15個百分點。通過細化并降低未轉診患者報銷比例促進分級診療，減輕縣級醫院轉診壓力。

調整四

擴大大額普通門診定點機構范圍

為支持基層醫療機構發展，方便參保人員在參保地附的醫療機構即可享受大額普通門診，此次新規擴大了大額普通門診收治報銷范圍。“將大額普通門診由參保地二級及以上醫療機構擴大到符合條件的基層醫療機構。”需要注意的是，大額普通門診對于以健康體檢為目的的體檢費用是不納入報銷范圍的。

調整五

非本市戶籍參保人員大病保險設封頂線

在大病待遇方面，城鄉居民大病保險起付線為1.5萬元，起付線以上實行分段按比例支付。為了防止“醫保移民”現象發生，維護本市城鄉居民醫保基金的安全，新政規定“非本市戶籍參保人員（大學生除外）在本市連續參加基本醫療保險不滿3年的，大病保險年度封頂線30萬元”。

城鄉醫療救助新政調整

調整一

困難繳費人員參保費用給予全額或定額補助

在參保費用補助方面，重點救助對象參加城鄉居民基本醫療保險個人負擔的費用實行分類補助。新規定明確“特困人員給予全額補助，其他重點救助對象給予定額補助”。

調整二

統一全市門診救助范圍

鑒于合肥市門診慢性病已達到57種，基本涵蓋了所有的需長期門診治療或重癥的慢性病病種，為規范統一全市的門診醫療費用救助范圍，新政規定“救助對象在協議醫藥機構發生符合規定的慢性病門診醫療費用”納入門診救助范圍。

調整三

將醫療救助和基本醫保、大病保險有效銜接

此次新規規范了救助費用范圍，將“個人自付合理醫療費用”修改為“個人自付醫保政策范圍內合規醫療費用”，與《城鄉居民基本醫療保險和大病保險實施辦法》報銷范圍保持一致，實現制度有效銜接。

調整四

放寬了救助對象的限定條件

新政將住宅類房產不予救助條件修改為“擁有2套以上（不含2套）住宅類房產”，讓更多符合救助范圍的困難人員可以享受到城鄉醫療救助待遇。

調整五

加大對各類騙取醫療救助資金違規行為的打擊力度

此次新規還增加了多個條款，細化了醫療機構、救助對象、經辦人員違法違規行為的法律責任，加大了對騙取醫療救助資金的打擊力度。醫療機構套取騙取醫療救助金的、與救助對象串通套取騙取醫療救助資金的、為救助對象虛構資料套取騙取救助資金的，騙取的資金予以追回，取消醫療保險協議定點服務資格。醫療救助對象采取虛報、隱瞞、偽造等手段騙取救助資金的，停止醫療救助，責令退回非法獲取的醫療救助資金。經辦人員玩忽職守、徇私舞弊，貪污、挪用、虛報醫療救助資金，擅自提高或者降低醫療救助水的，按規定給予處分，責令退回非法獲得的醫療救助資金。各類涉嫌犯罪的行為，依法移送司法機關。

合肥市城鄉居民基本醫療保險

和大病保險實施辦法

第一章　總　則

第一條　為統一全市城鄉居民醫療保險制度，保障參保人員基本醫療保險待遇和大病保險待遇，根據《中華人民共和國社會保險法》、《安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》（皖政辦〔2019〕14號）、《安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施細則（試行）》（皖醫保發〔2019〕11號）等相關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條　城鄉居民基本醫療保險堅持“以收定支、收支衡、略有節余”的原則，堅持政府補助與個人籌資相結合的原則，堅持保障水與經濟社會發展相適應的原則，實行統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一協議管理、統一基金管理。

第三條　本辦法適用于合肥市行政區域內城鄉居民基本醫療保險和大病保險參保繳費、待遇享受和監督管理等工作。

第四條　各級人民政府應當將城鄉居民基本醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃，逐步加大城鄉居民基本醫療保險資金投入，為城鄉居民基本醫療保險提供經費保障，按照規定納入各級財政預算安排，并做好城鄉居民組織參保工作。

第五條　醫療保障部門負責城鄉居民基本醫療保險政策制定、組織實施和監督管理等工作。

醫療保障基金管理機構負責城鄉居民基本醫療保險參保登記、就醫管理、待遇支付和基金管理等經辦工作。

稅務部門負責城鄉居民個人醫療保險費征收管理工作。

財政部門負責落實城鄉居民基本醫療保險財政補助資金，做好城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶管理、預算安排和撥付等工作。

教育部門及學校負責在校學生參保組織工作。

民政部門負責特困供養人員、社會散居孤兒、低保對象身份認定，以及低收入家庭、因病致困家庭收入認定工作。

衛生健康部門負責醫療機構醫療行為監督管理和計劃生育特殊家庭身份認定工作。

扶貧部門負責建檔立卡貧困人口身份認定工作。

發展改革、民政、公安、審計、市場監管、殘聯等部門，按照各自工作職責，協同做好城鄉居民基本醫療保險工作。

第六條　城鄉居民基本醫療保險和大病保險籌資標準、保障待遇應當根據經濟社會發展水、居民收入水、醫療服務水和基金運行情況以及國家和省相關規定適時調整，由市醫療保障部門會同市財政部門提出意見，報市人民政府批準后實施。

第二章　參保繳費

第七條　本市范圍內未參加職工基本醫療保險的下列人員，可以參加城鄉居民基本醫療保險：

（一）本市戶籍城鄉居民；

（二）隨在本市就業參保人員共同生活的未成年子女；

（三）持有本市居住證，在原籍未參加基本醫療保險的人員及其未成年子女；

（四）各類在校學生；

（五）隨在本市工作外籍專家共同生活的配偶及未成年子女。

第八條　每年9月1日至12月31日為下一年度城鄉居民基本醫療保險集中參保繳費期。在集中參保繳費期內參保登記并足額繳費的，自次年1月1日至12月31日享受城鄉居民醫療保險待遇。

高校新入學學生應在集中參保期參加我市下一年度城鄉居民基本醫療保險，自參保繳費之日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

第九條　下列人員可以補辦參加城鄉居民基本醫療保險繳費手續，按照規定享受城鄉居民醫療保險待遇。其他未在集中參保期參加城鄉居民基本醫療保險的人員不予補辦。

（一）一周歲以內嬰兒自出生之日起3個月內補繳當年度參保費用的，自出生之日起享受當年城鄉居民醫療保險待遇；超過3個月參保繳費的，自繳費之日起享受當年城鄉居民醫療保險待遇。

（二）退役士兵、刑滿釋放人員辦理參保繳費的，自繳費之日起享受城鄉居民醫療保險待遇。

（三）持有《精神障礙患者救助卡》的精神障礙患者辦理參保繳費的，享受當年度城鄉居民醫療保險待遇。

（四）參保人員在停止繳納職工基本醫療保險3個月內接續參加城鄉居民基本醫療保險的，自繳費之日起享受城鄉居民醫療保險待遇。

（五）國家和省醫療保障部門規定的可以延長參保繳費期的人員，自繳費之日起享受城鄉居民醫療保險待遇。

第十條　城鄉居民應在戶籍地或居住地社區（村）居民委員會參保登記；高校學生應在學籍地學校參保登記。新生兒在戶籍地或監護人居住地街道（鄉鎮）辦理參保繳費手續；其他符合補辦參保規定的人員在市、縣（市）醫保經辦機構辦理參保繳費手續。已參保居民可以通過合肥醫保微信公眾號參保繳費。

第三章　基本醫療保險

第十一條　城鄉居民基本醫療保險待遇包括住院待遇、門診待遇和其他醫療保險待遇。一個年度內，城鄉居民基本醫療保險基金累計最高支付30萬元/人。

第十二條　參保人員在協議醫療機構住院發生的政策范圍內醫療費用，按照下列規定執行：

（一）普通住院。普通住院設置起付線，起付線以下費用由個人自付，起付線以上、基金支付限額以內的費用，由城鄉居民基本醫療保險基金和個人按比例分擔。參保居民住院治療執行按病種分組付費的，按照相關規定執行。

1.本地住院。參保居民在本市范圍內一級醫療機構（含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）、二級和縣級醫療機構、三級醫療機構、省屬三級醫療機構住院治療的，起付線分別為200元、500元、700元、1000元，基金支付比例分別為90%、85%、80%、75%。參保人員不通過縣域內最高級別醫療機構或醫共體牽頭醫院轉診到三級及以下、省屬三級醫療機構住院治療的，起付線增加1倍，報銷比例分別降低10、15個百分點。

下列情況實行起付線減免：

（1）參保學生、18周歲及以下居民住院起付線減半。

（2）惡性腫瘤放化療（含靶向治療）、腦癱康復等需要分療程間段多次住院的特殊疾病患者，在同一醫療機構住院的，一個參保年度內只設一次起付線。

（3）實行雙向轉診的，免除上轉首次及下轉第二次住院起付線。

2.異地住院。辦理轉診手續到市域外省內醫療機構住院治療的，起付線增加1倍，基金支付比例降低5個百分點；到省外醫療機構住院治療的，起付線按當次住院總費用20%計算（不足2000元的按照2000元計算，最高不超過1萬元），基金支付比例60%。未辦理轉診手續在市域外就醫的，基金支付比例、保底報銷比例分別再降10個百分點。

參保大學生異地就醫由高校負責辦理備案手續，大學生放假、休學、外出社會實踐活動等發生的異地住院醫療費用，按我市相應級別協議醫療機構醫保支付標準執行。

3.普通住院發生的符合規定的醫療費用實行保底報銷，保底報銷比例45%。

（二）日間手術、放化療待遇。日間病房發生的日間手術、日間放化療醫療費用，納入普通住院管理。

第十三條　門診待遇按照以下規定執行：

（一）基層普通門診。參保居民在參保地鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心，下同）、一體化管理的村衛生室（社區衛生服務站）發生的普通門診費用，醫保基金按照60%比例支付，單次最高支付限額分別為50元、20元，年度基金累計最高支付100元/人。

（二）大額普通門診。一個年度內，參保居民在參保地二級及以上醫療機構（或經申請符合條件的基層醫療機構）普通門診發生的政策范圍內醫藥費用（不含健康體檢、慢性病門診費用），單次達到200元且年度累計超過500元的，超過部分醫保基金按照60%比例支付，年度基金累計最高支付2000元/人。

（三）大學生普通門診。在校大學生普通門診按照50元/人標準由學校包干使用，不再享受基層普通門診和大額普通門診待遇。

（四）慢性病門診。參保居民患有我市規定的門診慢性病病種，可以申請慢性病門診待遇。具體辦法由市醫療保障部門另行制定。

（五）高血壓糖尿病門診用藥保障。參保居民高血壓、糖尿病患者，需要門診長期治療但未達到門診慢性病標準的，納入高血壓糖尿病門診用藥保障范圍。具體辦法由市醫療保障部門會同相關部門另行制定。

第十四條　其他醫療保險待遇規定。

（一）住院分娩補助。參保產婦住院分娩發生的生育醫療費用定額補助1200元。產婦在妊娠期或分娩期因并發癥住院產生的醫療費用，按照同類別醫院住院醫療保險待遇執行，不再享受分娩定額補助。

（二）殘疾人輔助器具補助。殘疾人裝配輔助器具按照裝配費用的50%比例給予補助，補助周期為五年。下肢殘疾人裝配下肢假肢，每具大腿假肢最高補助2000元，每具小腿假肢最高補助1000元；7周歲及以下聽力障礙兒童配備助聽器，每只最高補助3500元。符合規定的殘疾人，憑殘疾人證復印件、輔助器具裝配單及發票在參保地經辦機構辦理補助手續。

（三）捐贈器官或組織手術。參保居民捐贈器官或組織發生的政策范圍內住院醫療費用（不含器官源或組織源費用以及院外配型、檢測檢驗、運輸、儲存等相關費用），由醫療保險基金全額支付。

第四章　大病保險

第十五條　參加城鄉居民基本醫療保險的居民（含在校大學生）全部納入大病保險保障范圍，享受大病保險待遇時間與基本醫療保險待遇時間一致。

第十六條　參保人員發生的住院醫療費用及慢性病門診醫療費用，在享受基本醫療保險待遇后，一個年度內個人負擔的合規醫療費用（不含基本醫療保險起付線）累計超過大病保險起付線部分，由大病保險給予保障。

第十七條　城鄉居民大病保險起付線為1.5萬元。起付線以上實行分段按比例支付，起付線以上（不含本數，下同）5萬元以下（含本數，下同）報銷60%、5萬元以上10萬元以下報銷70%、10萬元以上20萬元以下報銷75%、20萬元以上報銷85%。未辦理轉診在市域外醫療機構住院治療的，上述分段報銷比例分別降低10個百分點。非本市戶籍參保人員（大學生除外）在本市連續參加基本醫療保險不滿3年的，大病保險年度封頂線30萬元，其他參保人員大病保險不設封頂線。

第五章　就醫服務

第十八條　城鄉居民醫療保險執行國家和省藥品、耗材、醫療服務項目設施等目錄和負面清單制度。

第十九條　城鄉居民基本醫療保險按照規定實行醫藥機構協議管理，建立健全協議醫藥機構準入退出機制，實行動態管理。協議醫藥機構應當嚴格執行城鄉居民基本醫療保險政策，認真履行醫療保險服務協議，規范診療行為，嚴格掌握疾病入院指征和住院標準，因病施治，合理用藥，實施聯網直接結算。醫藥機構協議管理辦法由市醫療保障部門另行制定。

第二十條　協議醫藥機構應當按照全市統一的城鄉居民基本醫療保險信息系統建設規范要求，完善醫藥機構信息系統，與醫保信息系統實現對接并實時傳輸診療信息、費用信息、醫療保險智能監控信息。

第二十一條　參保居民持醫保電子憑證、社會保障卡（電子社保卡、二代身份證、其他有效身份證件）在協議醫藥機構就醫產生的醫療費用，基金支付部分由醫保經辦機構與協議醫藥機構結算，個人自付部分由個人在醫療機構即時結算。

第二十二條　推進基層首診、分級診療、雙向轉診，引導參保人員合理就診，規范就醫。急診搶救、重癥、傳染病不受轉診限制，不降低報銷比例。

第二十三條　鼓勵參保人員與家庭醫生簽訂醫療服務協議，醫保基金根據服務內容給予適當補貼。具體辦法由市醫療保障部門會同市財政、市衛生健康部門另行制定。

第六章　基金管理

第二十四條　城鄉居民基本醫療保險基金由居民個人繳費、政府配套補助資金、基金利息收入和其他收入組成。城鄉居民基本醫療保險基金納入財政專戶管理、專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。大病保險基金由統籌基金按規定劃撥。

第二十五條　城鄉居民基本醫療保險基金全市統收統支，在全市范圍內實行統一基金賬戶管理、統一基金預決算管理、統一基金收支管理、統一責任分擔機制的“四統一”管理模式。具體辦法由市醫療保障部門會同市財政部門另行制定。

第二十六條　城鄉居民基本醫療保險基金應當及時足額撥付相關費用，提高基金使用效率。建立城鄉居民基本醫療保險基金結余動態監測機制，建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險。

第二十七條　堅持城鄉居民基本醫療保險基金收支運行情況信息公開制度，建立健全基金預決算制度、財務會計制度，加強基金收支管理，強化基金內部審計和外部監督。

第二十八條　城鄉居民基本醫療保險基金實行總額預算控制下的按疾病診斷分組（DRG）、按病種、按人頭、按床日、按項目、按服務人群打包等多種付費方式相結合的復合式支付方式，有效控制醫療費用增長。

第七章　經辦管理

第二十九條　建立全市統一的醫療保障信息系統，實現市、縣（市）、鄉鎮（街道）、村（社區）實時聯網，滿足城鄉居民基本醫療保險信息發布、參保繳費、看病報銷、統計分析、投訴舉報、監督管理、智能審核監控、費用審核撥付和一站式結算等管理和服務需要。建立城鄉居民基本醫療保險移動支付繳費系統，方便居民參保繳費。

第三十條　市醫療保障部門制定全市統一的城鄉居民基本醫療保險管理制度、經辦流程、工作標準和業務規范，推進經辦標準化建設，提升服務質量和水。

第三十一條　城鄉居民基本醫療保險和大病保險按照相關規定，可以委托商業保險機構經辦或承辦。商業保險機構按照“收支衡、保本微利、自負盈虧”原則承辦居民大病保險，醫療保障基金管理機構與商業保險機構簽訂服務協議，實行合同管理。商業保險機構經辦考核管理辦法由市醫療保障部門另行制定。

第八章　附　則

第三十二條　建檔立卡貧困人口醫保報銷政策按照省相關文件規定執行。

第三十三條　本辦法由市醫療保障部門負責解釋。

第三十四條　本辦法自2021年1月1日起施行，有效期暫定3年。期間國家和省政策調整的，按照調整的政策執行。

合肥市城鄉醫療救助實施辦法

第一章　總　則

第一條　為保障困難群眾基本醫療需求，最大限度減輕困難群眾醫療支出負擔，維護社會和諧穩定，根據《社會救助暫行辦法》、《安徽省人民政府關于貫徹落實〈社會救助暫行辦法〉的實施意見》（皖政〔2014〕83號）、《安徽省城鄉醫療救助實施辦法》等文件精神，制定本辦法。

第二條　城鄉醫療救助堅持以下原則：

（一）堅持托底線、救急難、可持續的原則；

（二）堅持政府救助與社會扶助相結合的原則；

（三）堅持救助水與經濟社會發展水相適應的原則；

（四）堅持醫療救助與基本醫療保險、大病保險相銜接的原則；

（五）堅持量力而行、應救盡救的原則；

（六）堅持公公正、及時高效的原則。

第三條　城鄉醫療救助資金通過財政安排、專項彩票公益金、社會捐助等渠道籌集。市及縣（市）、區（開發區）應當根據資金需求和上級財政補助資金情況，足額安排本級財政醫療救助資金和工作經費，列入當年財政預算。實施過程中資金缺口部分，由縣（區）級財政及時予以彌補。

第四條　醫療救助資金由縣（市）、區（開發區）財政部門統一管理、分賬核算、專款專用，當年籌集的救助資金應當應救盡救。對當年結余資金超過年救助資金總量10%的，市將調減下年度醫療救助資金補助額。醫療救助資金應當開展專項審計或績效評估，并將審計或評估結果作為資金安排的參考依據。市醫療保障局根據需要適時開展醫療救助資金市級統籌工作。

第二章　部門職責

第五條　醫療救助工作實行屬地管理，由縣（市）、區人民政府、開發區管委會負責，縣（市）、區醫療保障部門、開發區社會事業（發展）部門組織實施。

民政部門負責特困供養人員、社會散居孤兒、低保對象認定，低收入家庭和因病致困家庭收入認定工作；

扶貧部門負責貧困人口認定工作；

衛生健康部門負責計劃生育特殊家庭救助對象確認、醫療行為的監督管理等工作；

殘聯會同民政部門負責殘疾救助對象認定工作；

財政部門負責籌集并及時撥付醫療救助資金；

人力資源社會保障、住房保障和房產等部門根據各自職責協助做好醫療救助相關工作。

第六條　各相關部門、醫療機構之間要加強協作配合，實現救助對象身份、家庭收入、財產狀況、診療情況及費用等信息共享，提高管理服務水，方便困難群眾。

第三章　救助對象和范圍

第七條　救助對象分為重點救助對象和其他救助對象。

（一）重點救助對象。包括：特困供養人員、社會散居孤兒、最低生活保障對象（以下簡稱低保對象）、建檔立卡貧困人口（以下簡稱貧困人口）、計劃生育特殊家庭（指未列入低保和貧困人口的獨生子女三級以上殘疾或死亡，且未再生育或收養子女的家庭）父母；

（二）其他救助對象。包括：低收入家庭（家庭人均收入是低保標準的2倍及以下）重病患者、老年人，因病致困家庭（全年家庭總收入減去個人自付的醫療總費用小于低收入家庭標準的家庭）重病患者，以及市政府確定的其他救助對象。

第八條　醫療救助的范圍包括：

（一）參保費用補助。重點救助對象參加城鄉居民基本醫療保險個人負擔的費用實行分類補助，其中，特困人員給予全額補助，其他重點救助對象給予定額補助。

（二）住院醫療費用。救助對象在協議醫療機構發生的住院醫療費用。

（三）門診醫療費用。救助對象在協議醫藥機構發生符合規定的慢性病門診醫療費用。特困供養人員、社會散居孤兒、計劃生育特殊家庭父母在協議醫療機構發生的普通門診費用，可以根據醫療救助資金年度結余情況給予適當救助。

第四章　救助標準

第九條　醫療救助的標準為：

（一）一般醫療救助。救助對象在協議醫療機構發生的符合本辦法第八條規定的醫療費用（普通門診費用除外），經基本醫療保險、大病保險、商業保險（以下簡稱“各種保險”）報銷后，個人自付醫保政策范圍內合規費用（下同）按照下列標準救助：

1.特困供養人員、社會散居孤兒：救助比例為90%，年度救助金額不超過4萬元。

2.低保對象、貧困人口、計劃生育特殊家庭父母：救助比例為70%，年度救助金額不超過3萬元。

3.低收入家庭、因病致困家庭重病患者：個人自付費用累計超過1.5萬元的，超過部分救助50%，年度救助金額不超過2萬元。

（二）重特大疾病救助。患重特大疾病的救助對象經各種保險和一般醫療救助后，個人自付合規醫療費用仍然過高的，按照下列標準救助，年度救助金額不超過8萬元。

1.重點救助對象：個人自付費用0.5萬元以上（不含本數，下同）2萬元以下（含本數，下同）、2萬元以上6萬元以下、6萬元以上12萬元以下、12萬元以上，分別按照40%、50%、60%、70%比例救助。

2.其他救助對象：個人自付費用2萬元以上6萬元以下、6萬以上12萬元以下、12萬元以上，分別按照50%、60%、70%比例救助。

（三）普通門診救助。特困供養人員、社會散居孤兒、計劃生育特殊家庭父母在協議醫療機構發生的普通門診費用年度救助金額不超過500元/人。

第十條　救助對象申請救助的費用為一個自然年度發生的個人自付合規醫療費用。

第五章　限制性規定

第十一條　其他救助對象有下列情形之一的，不予醫療救助：

（一）申請家庭擁有非住宅類房產（家庭長期居住的唯一房產除外）；或者擁有2套以上（不含2套）住宅類房產，且人均建筑面積大于我市最低住房保障標準2倍；

（二）申請家庭擁有2輛及以上汽車，或者擁有購置價格在10萬元及以上的機動車；

（三）拒絕配合相關部門的調查、核查，無法核實真實收入、家庭財產或醫療費用支出情況；

（四）故意隱瞞家庭真實收入（包括隱性收入）、提供虛假申請材料和證明。

第十二條　下列發生的醫療費用不納入醫療救助范圍：

（一）自殺、自殘、打架斗毆、酗酒、吸毒的；

（二）鑲牙、整容、矯形、配鏡的；

（三）交通事故、工傷事故、醫療事故有第三者賠償責任的；

（四）違法、違規、違章造成傷害的；

（五）在港澳臺、境外就醫的；

（六）參保人員醫療費用未按照醫療保險規定正常結算的；

（七）外購藥品的（按規定在醫保協議談判藥店購藥除外）；

（八）在第三方機構檢驗檢測的；

（九）基本醫療保險住院個人起付費用（門檻費）；

（十）其他不應當納入醫療救助范圍的費用。

第六章　申請和審批

第十三條　醫療救助對象在協議醫療機構發生的醫療費用，實行基本醫保、大病保險和醫療救助“一站式”結算。應當由醫療救助資金支付的費用，由醫療機構先行墊付，救助對象只需支付個人自付部分。無法在協議醫療機構“一站式”結算的救助對象，先由個人支付醫療費用，在醫療費用發生后一年內向戶籍地鄉鎮人民政府（街道辦事處，下同）申請救助，程序如下：

（一）申請。救助對象提出書面申請，提供戶口本、身份證、享受救助的相關證件、醫療費用發票、醫療費用清單、出院小結、本年度病歷和必要的病史材料。鄉鎮人民政府受理申請，出具書面受理通知書。

低收入和因病致困家庭患者申請救助時，應當同時提供《家庭經濟狀況查詢授權書》。救助對象死亡的，由其共同生活的家庭成員提出救助申請。

（二）審核。縣（市）、區民政部門完成家庭經濟狀況核對后，鄉鎮人民政府在5個工作日內完成入戶調查和評議，民政部門出具收入認定表。符合條件的，由村（居）民委員會對申請人有關情況進行公示，公示期3天。公示無異議后，由鄉鎮人民政府報送縣（市）、區（開發區）醫療救助經辦部門審批。

重點救助對象無需進行入戶調查、評議和公示。其他救助對象共同生活家庭成員范圍以及收入計算辦法參照城鄉居民最低生活保障對象執行。

（三）審批。縣（市）、區（開發區）醫療救助經辦部門在收到申報材料5個工作日內完成審批。審批表報同級財政部門，財政部門在5個工作日內將救助資金打入救助對象個人賬戶。

不符合救助條件的，受理或審批部門應當書面告知申請人。

第十四條　協議醫療機構應當適當降低救助對象住院治療入院預繳費用，確保困難群眾能及時入院接受治療，按規定進行基本醫保和醫療救助一站式結算。縣（市）、區（開發區）救助經辦部門按照協議定期與醫療機構結算醫療救助資金，對不按照規定用藥、診療和提供醫療服務所產生的醫療費用，醫療救助資金不予支付。

第十五條　各縣（市）、區醫療保障部門、開發區社會事業（發展）部門應當加強醫療救助檔案管理，建立健全救助臺帳，實時掌握資金收支情況。在建立個人電子檔案基礎上，完善紙質檔案，確保個人救助檔案完整、準確。

第七章　法律責任

第十六條　任何單位和個人不得騙取、挪用、克扣、截留醫療救助資金。醫療機構套取騙取醫療救助資金的、與救助對象串通套取騙取醫療救助資金的、為救助對象虛構資料套取騙取醫療救助資金的，騙取的資金予以追回，取消醫療保險協議定點服務資格；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理。

第十七條　醫療救助對象采取虛報、隱瞞、偽造等手段騙取醫療救助資金的，停止醫療救助，責令退回非法獲取的醫療救助資金；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理。

第十八條　醫療救助經辦人員玩忽職守、徇私舞弊，貪污、挪用、虛報醫療救助資金，擅自提高或者降低醫療救助水的，按規定給予處分，責令退回非法獲得的醫療救助資金；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理。

第八章　附　則

第十九條　醫療救助經辦部門應將醫療救助政策、辦事程序、醫療救助資金發放情況按規定進行公示，并設立投訴及舉報電話。

第二十條　本辦法由市醫療保障部門負責解釋。

第二十一條　本辦法自2021年1月1日起施行，有效期3年。實施期間，國家和省醫療救助政策有新規定的，從其規定。