2017年全國兩會(huì)關(guān)于醫(yī)療改革熱點(diǎn)提案,兩會(huì)關(guān)于醫(yī)療改革解讀

本文來自：奇點(diǎn)網(wǎng)，作者：王建秀

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革是2015年最重要的改革之一，雖然醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案尚未公布，但從吃螃蟹的各省動(dòng)向看，我們仿佛已經(jīng)可以看到改革的脈絡(luò)了。我們先來看看山東、江蘇和浙江等省的改革方案吧。

山東、江蘇和浙江改革都傳遞了哪些信號(hào)？

1月8日，山東省公布了醫(yī)療價(jià)格改革方案，提出到：

“2017年初步建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步放開醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，探索建立醫(yī)保基金支付外的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行市場調(diào)節(jié)。”

主要亮點(diǎn)有：

1、價(jià)格改革分類管理，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的非基本醫(yī)療服務(wù)和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)，逐步建立主要由市場形成價(jià)格的機(jī)制。

2、允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在政府規(guī)定的基準(zhǔn)價(jià)格和浮動(dòng)幅度內(nèi)上下浮動(dòng)，例如，手術(shù)費(fèi)可以基準(zhǔn)價(jià)格為基礎(chǔ)上下浮動(dòng)10%。

3、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格管理權(quán)限下放一級(jí)，由省、市兩級(jí)管理改為省、市、縣三級(jí)，擴(kuò)大縣級(jí)定價(jià)權(quán)限。

4、放開知名專家診察費(fèi)和康復(fù)、種植、生殖、中醫(yī)、眼科、精神衛(wèi)生等130項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主確定。

大家可能還記得2015年江蘇和浙江的價(jià)格服務(wù)改革，特別是江蘇省，明確提到放開充分競爭的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。

江蘇蘇價(jià)醫(yī)〔2015〕283號(hào)文件明確提出，改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，放開能充分競爭的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，政府主要管理基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。公立醫(yī)院可以給34項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格自主定價(jià)，包含一些生殖技術(shù)、中醫(yī)治療以及心理咨詢和治療類項(xiàng)目。對(duì)于自主定價(jià)項(xiàng)目，江蘇醫(yī)保可按照比例或按照定額給予支付，并要求建立價(jià)格公示制度。

浙江浙價(jià)醫(yī)〔2015〕137號(hào)文件明確提出，一些高精尖的醫(yī)療項(xiàng)目醫(yī)院可以自主定價(jià)，涉及項(xiàng)目一共5項(xiàng)。比如，用達(dá)芬奇機(jī)器人做胸腔、腹腔以及盆腔疾病的病變切除手術(shù)（這是一大項(xiàng)目）。浙江還取消了特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格審核和備案規(guī)定。

從一些高層對(duì)醫(yī)療價(jià)格的公開論述看，上述三省的改革方案很可能是提前試水。2015年11月，發(fā)改委價(jià)格司司長許昆林在媒體發(fā)布會(huì)上表示：當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格遠(yuǎn)沒有理順，要逐步建立分類管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整、多方參與價(jià)格形成的機(jī)制。對(duì)市場競爭充分、個(gè)性化需求強(qiáng)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，要及時(shí)放開價(jià)格來促進(jìn)競爭，更好滿足老百姓需求，提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

無論姓資還是姓社，非基本醫(yī)療服務(wù)自主定價(jià)

總結(jié)來看，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革方向其實(shí)已經(jīng)非常清晰了。

首先，大方向是建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整的機(jī)制，未來三年醫(yī)療服務(wù)價(jià)格都可能持續(xù)進(jìn)行改革。

其次，基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，非基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)格，基本醫(yī)療服務(wù)界定的范圍是“醫(yī)保覆蓋的醫(yī)療項(xiàng)目”，除此之外的項(xiàng)目都屬于競爭性項(xiàng)目，后者可能會(huì)從康復(fù)、中醫(yī)、生殖等領(lǐng)域逐步放開。

第三，醫(yī)保部門購買服務(wù)的角色已經(jīng)確定。2015年底，國務(wù)院取消了醫(yī)保審查資質(zhì)方式，改為醫(yī)保協(xié)議管理，同時(shí)在社會(huì)辦醫(yī)文件中要求，“不得將醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有制性質(zhì)作為醫(yī)保定點(diǎn)的前置性條件。”未來，基本醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)保部門和醫(yī)療服務(wù)提供方談判而形成。

第四，無論姓資姓社，醫(yī)保都可購買其提供的基本醫(yī)療服務(wù)、除此之外的醫(yī)療服務(wù)均可以自主定價(jià)。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)提供者來說，醫(yī)療價(jià)格的形成方式趨于一致。無論是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非營利性民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還是營利性民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門可以購買它們的基本醫(yī)療服務(wù)，雙方談判形成價(jià)格，其余醫(yī)療服務(wù)被認(rèn)為是充分競爭性的項(xiàng)目，可以自主定價(jià)，逐漸建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。（醫(yī)療價(jià)格改革，非營利性的民營醫(yī)院獲得了定價(jià)自主權(quán)。）

第五，大型檢查費(fèi)用會(huì)降低，手術(shù)費(fèi)、診查費(fèi)等會(huì)相應(yīng)提高，形成相對(duì)合理的比價(jià)關(guān)系。

綜合外部改革條件，醫(yī)療格局可能發(fā)生四大變化

醫(yī)療價(jià)格改革之外，我們也必須注意到其他醫(yī)療改革同步推進(jìn)：

（1）社會(huì)辦醫(yī)在審批、稅收、融資、醫(yī)生資源、融資、大型設(shè)備等資源獲取方面，與公立醫(yī)院趨于等。

（2）事業(yè)單位分類改革正在推進(jìn)，非營利醫(yī)療由市場配置資源的，劃入公益二類（大部分公立醫(yī)院符合要求）。改革要求，進(jìn)一步落實(shí)事業(yè)單位法人自主權(quán)。對(duì)面向社會(huì)提供公益服務(wù)的事業(yè)單位，積極探索管辦分離的有效實(shí)現(xiàn)形式，逐步取消行政級(jí)別。探索建立理事會(huì)、董事會(huì)、管委會(huì)等多種形式的治理結(jié)構(gòu)，健全決策、執(zhí)行和監(jiān)督機(jī)制，提高運(yùn)行效率。

（3）醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案制普遍推行，不少城市在一個(gè)區(qū)域范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)了自由流動(dòng)。

（4）現(xiàn)代醫(yī)院管理制度正在同步推進(jìn)，逐步實(shí)行政事分開、管辦分開（PS：雖然讓政府部門放權(quán)很難）。

（5）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支兩條線正在破除，支持個(gè)人在基層開診所，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的活力正在釋放。

（6）簡政放權(quán)推行，權(quán)力部門進(jìn)一步推行權(quán)力責(zé)任清單，精簡各項(xiàng)辦事流程。

（7）事業(yè)單位編制改革和養(yǎng)老金改革方案進(jìn)行。

所以，綜合以上外部條件的變化，價(jià)格改革方案后，醫(yī)療格局的變化是多方位的。

第一，公立醫(yī)院獲得了更多經(jīng)營自主權(quán)，擁有大部分優(yōu)質(zhì)資源、但經(jīng)營管理僵化的公立醫(yī)院競爭力會(huì)被激活。一直以來，公立醫(yī)院只能對(duì)財(cái)務(wù)收支衡負(fù)責(zé)，屬于半市場化運(yùn)作，但在經(jīng)營、決策方面沒有決定權(quán)力，特別是關(guān)鍵性的人力資源配置、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、工資分配。醫(yī)療價(jià)格改革后，公立醫(yī)院會(huì)加快引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)，它可提供從基本醫(yī)療到競爭性的醫(yī)療服務(wù)，將增加服務(wù)供給量，其競爭力進(jìn)一步提高。

第二，短時(shí)間內(nèi)，公立醫(yī)院的“壟斷”地位可能會(huì)加劇，公立醫(yī)院優(yōu)秀的醫(yī)生可能會(huì)留戀公立醫(yī)院、人才流動(dòng)暫時(shí)受到阻礙。但隨著編制改革、事業(yè)單位養(yǎng)老金改革同步進(jìn)行，民營醫(yī)院和公立醫(yī)院在資源獲取上趨于等，一大部分公立醫(yī)院的壟斷地位實(shí)際上在下降，實(shí)力成熟、發(fā)展健康的民營醫(yī)院會(huì)在人才上會(huì)和公立醫(yī)院進(jìn)一步激烈競爭，醫(yī)生的主動(dòng)權(quán)會(huì)進(jìn)一步增加，人才流動(dòng)會(huì)進(jìn)一步加速。

第三，傳統(tǒng)民營醫(yī)院會(huì)迎來更艱難的博弈，系列政策將刺激民營醫(yī)院向優(yōu)質(zhì)醫(yī)療轉(zhuǎn)型。雖然民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)從數(shù)量上已經(jīng)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)接，但不少傳統(tǒng)的民營醫(yī)院依舊依靠類公立醫(yī)院經(jīng)營方式生存，公立醫(yī)院競爭力的提升有可能進(jìn)一步加速民營醫(yī)療體系的分化與優(yōu)勝劣汰（參看：揭秘真實(shí)生態(tài)：三四線城市民營醫(yī)院的賺錢之道）。

優(yōu)質(zhì)和成熟的民營醫(yī)院將加快尋找自身的專科優(yōu)勢(shì)和競爭力，加速提高醫(yī)療質(zhì)量，通過人性化的服務(wù)和公立醫(yī)院競爭。以提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生集團(tuán)、醫(yī)生集團(tuán)辦醫(yī)很可能在與傳統(tǒng)民營醫(yī)院的競爭中脫穎而出，成為新興的辦醫(yī)力量。價(jià)格過高、性價(jià)比較差的高端民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)很可能會(huì)適當(dāng)降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。那些靠坑蒙拐騙生存的民營醫(yī)院會(huì)被加速淘汰。

第四，社會(huì)衛(wèi)生總費(fèi)用會(huì)迎來一個(gè)小高峰，患者的醫(yī)療費(fèi)用有可能會(huì)在短時(shí)間內(nèi)上升，非基本醫(yī)療服務(wù)可能會(huì)成為市場的增量，商業(yè)健康險(xiǎn)迎來更多發(fā)展機(jī)會(huì)。

當(dāng)然，醫(yī)療價(jià)格改革依舊是單個(gè)改革政策，許多問題仍待系統(tǒng)解決。例如：醫(yī)保在負(fù)責(zé)購買醫(yī)療服務(wù)乃至藥品的過程中，如何對(duì)過度醫(yī)療行為監(jiān)管、減少浪費(fèi)？醫(yī)保是否能從市場上甄別優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)？無論對(duì)公立醫(yī)院還是對(duì)民營醫(yī)院，精細(xì)化管理都是醫(yī)院發(fā)展的軟肋。最后，對(duì)于異地工作、沒有納入醫(yī)保的患者來說，他們的基本醫(yī)療如何更方便地實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算？