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2025年鐵嶺最新醫(yī)療保險報銷比例,鐵嶺醫(yī)療保險怎么報銷多少錢

2024-06-05 23:04:53 大風車考試網

鐵嶺最新醫(yī)療保險報銷比例是多少,鐵嶺醫(yī)療保險怎么報銷,需要哪些材料等問題一直受到大家關注,本文大風車小編為大家整理了一些關于鐵嶺醫(yī)療保險的相關知識,住院保障方面,職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內住院費用報銷比例分別達到70%到80%,門診保障方面,職工醫(yī)保和居民醫(yī)保普遍開展了門診慢性病(特殊疾病)保障,居民醫(yī)保還普遍開展了門診費用統(tǒng)籌。一起來看看鐵嶺醫(yī)療保險報銷的相關知識。

1、2020年鐵嶺最新醫(yī)療保險報銷比例多少錢

為了保障參保人員醫(yī)療待遇,減輕參保人員經濟負擔,為參保人員提供優(yōu)質、便捷的經辦服務,市醫(yī)療保障局對我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療有關政策進行調整。

具體調整內容有兩項。一是從2019年8月1日起,取消城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險精神疾病住院起付標準;二是為了方便參保群眾,市醫(yī)療保障局明確了參保、參合人員醫(yī)療費用收據丟失處理辦法。

按照以往管理辦法,報銷醫(yī)療費用需要患者提供醫(yī)療費用收據原件,但是由于一些原因部分參保、參合人員醫(yī)療費用收據原件丟失,導致無法報銷醫(yī)療費用。市醫(yī)療保障局為減輕參保、參合人員負擔,解決這部分人員無法報銷的難題,下發(fā)了文件,明確醫(yī)療費用收據原件丟失可采取由參保人提供加蓋醫(yī)院財務公章的醫(yī)療收據存根聯復印件代替收據原件的辦法進行醫(yī)療費用報銷。這一舉措切實解決了參保患者醫(yī)療費用收據原件丟失而無法報銷的問題。

第二章 參保范圍和籌資標準

第五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍覆蓋除職工醫(yī)保應參保人員以外的全體城鄉(xiāng)居民。具體參保范圍如下:

(一)在本市行政區(qū)域內的全日制大中專學校、技工學校、職業(yè)高中、普通高中、初中、小學在籍學生;

(二)具有本市戶籍,不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內非從業(yè)城鄉(xiāng)居民;具有本市《居住證》的非從業(yè)居民及其18周歲以下子女;

(三)鐵嶺市建檔立卡貧困人員、城鄉(xiāng)低保對象、特困人員等困難群體;確有困難的農民工和靈活就業(yè)人員等;

(四)按相關規(guī)定可以參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的人員。

第六條 在異地享有養(yǎng)老金或醫(yī)療保險待遇,戶籍遷入我市的人員,不在我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍。

進城務工的農民工和外地來鐵務工人員,已與用人單位簽訂《勞動合同》的,不在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍之內,應隨用人單位參加職工醫(yī)保。已參加職工醫(yī)保人員不得同時參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

具有外市戶籍在我市就讀的在校學生已在戶籍所在地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的不得重復參保。

第七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資以個人繳費和政府補助相結合。建檔立卡貧困人員、低保對象、特困人員等困難群體個人繳費部分由政府給予定額或全額資助。政府補助按國家、省和市規(guī)定的標準執(zhí)行。

第八條 城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇。所需資金每年從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃撥,具體籌資標準由醫(yī)療保障行政部門與財政部門根據國家、省政策等規(guī)定,并結合我市實際情況適時調整。

第三章 參保登記和繳費方式

第九條 參保登記和繳費方式

(一)普通居民持身份證或戶口簿到戶籍所在地醫(yī)保經辦機構(街道、社區(qū)、村委會)辦理參保登記手續(xù)。外市在我市居住,具有《居住證》的居民持居住證和身份證到居住地醫(yī)保經辦機構(街道、社區(qū)、村委會)辦理參保登記手續(xù)。

(二)在校學生由所在學校配合醫(yī)保、稅務等相關部門辦理參保登記、信息采集、申報核定、信息變更及繳費等事宜。

(三)農村建檔立卡貧困人員名單由扶貧部門提供,具體由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一辦理參保登記;低保對象、特困人員等名單由民政部門提供,醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一辦理參保登記。

(四)準新生兒及新生兒參保。

準新生兒(懷孕28周以上)由父母憑《孕婦保健手冊》、母親身份證原件和復印件,到所屬地醫(yī)保經辦機構(街道、社區(qū)、村委會)辦理參保登記手續(xù),出生后及時辦理更名手續(xù)。新生兒出生即應由其監(jiān)護人到所屬地醫(yī)保經辦機構(街道、社區(qū)、村委會)辦理參保登記手續(xù)。

(五)稅務部門負責制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費辦法。

第十條 各相關部門、單位經辦人員在辦理參保登記、繳費手續(xù)時應嚴格審核參保人員提供的相關證件,做好信息錄入、款項收取、開具票據和資料存檔等基礎工作。

參保居民個人或家庭信息變更時,由參保人員提供相關證明材料到參保地醫(yī)保經辦機構變更申報。

第十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按年度實行預繳費制,參保居民必須一次性繳納全年的基本醫(yī)療保險費。每年的9月1日?12月31日,城鄉(xiāng)居民集中繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費。

第十二條 年度內新增加的建檔立卡貧困人員、低保對象、特困人員等即時辦理參保繳費手續(xù),享受醫(yī)保待遇時間從認定之日起至當年末;年度內取消身份資格的,自取消之日起至年度末享受普通居民醫(yī)保待遇。

第十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保之間轉換的,由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的設立待遇等待期90天;由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,上一年度不欠費的轉為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的不設待遇等待期,上一年度欠費的轉為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的設立待遇等待期30天。轉換前的醫(yī)療保險費不予退還。

第四章 基本醫(yī)療保險待遇

第十四條 參保居民醫(yī)保待遇包括就醫(yī)發(fā)生的符合政策規(guī)定的住院費用、門診統(tǒng)籌費用和門診特定病種費用等。執(zhí)行國家、省基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目和醫(yī)療服務設施項目目錄》,所發(fā)生的醫(yī)療費用,從統(tǒng)籌基金中按規(guī)定的比例支付。

第十五條 基金支付范圍內的醫(yī)療費用,基金設定起付標準和最高支付限額。起付標準以上的合規(guī)醫(yī)療費用,由基金和參保人員按規(guī)定比例分擔;起付標準以下的醫(yī)療費用由參保居民個人負擔。建立市、縣(市)區(qū)定點醫(yī)療機構分級差別化支付機制,促進分級診療制度建設。

第十六條 待遇享受期

(一)在預繳期參保繳費的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期為參保年度的1月1日?12月31日。

(二)準新生兒(懷孕28周以上)辦理參保繳費后出生之日起享受醫(yī)保待遇;新生兒出生后90天內由其監(jiān)護人辦理參保登記并及時繳費的,從出生之日起享受繳費所屬期醫(yī)保待遇。

(三)當年新參保的和中斷繳費一年以上的人員設立30天待遇等待期;上一年度正常繳費的,不設立待遇等待期。

(四)建檔立卡貧困人員、低保對象、特困人員等不設立待遇等待期。

第十七條 門診統(tǒng)籌待遇

參保居民在二級及二級以下醫(yī)療機構發(fā)生常見病、多發(fā)病門診就醫(yī)合規(guī)醫(yī)療費用納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。年度內每人最高支付限額為300元(含家庭醫(yī)生簽約服務費、一般診療費)。

在我市行政區(qū)域內,村衛(wèi)生室負責的本村居民普通門診醫(yī)療費用支付比例為80%,不設起付標準,年最高支付限額30元。在一級、二級醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金起付標準為100元/年,其中一級醫(yī)療機構支付比例為50%,二級醫(yī)療機構支付比例30%。

被認定為高血壓、糖尿病門診用藥患者保障待遇按《鐵嶺市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障實施方案(試行)》執(zhí)行。

第十八條 門診特定病種待遇

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特定病種范圍包括以下疾病和治療項目:

(一)門診大病

1、惡性腫瘤的放、化療;2、尿毒癥的透析治療(血液透析、腹膜透析、血液灌流治療、血液濾過);3、器官移植術后抗排斥治療;4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡;5、原發(fā)性骨髓纖維化、骨髓異常增生綜合癥;6、原發(fā)性血小板減少癥、原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細胞增多癥;7、白血病;8、再生障礙性貧血。

(二)門診慢性病

1、糖尿病(合并大血管或微血管病變);2、高血壓II、III期 (合并心、腦、腎、眼病);3、腦血栓及腦血栓后遺癥;4、冠心病;5、肺源性心臟病;6、風濕性心臟病;7、擴張型心肌病、肥厚型心肌病;8、先天性心臟病;9、慢性乙型或丙型肝炎(口服藥治療);10、肝硬化(失代償期);11、自身免疫性肝病;12、精神病;13、類風濕性關節(jié)炎(含強直性脊柱炎、銀屑型關節(jié)炎);14、帕金森病;15、腎臟疾病氮質血癥期(包括原發(fā)性慢性腎小球腎炎、原發(fā)性慢性間質性腎炎、IGA腎病、腎病綜合癥);16、銀屑病;17、甲亢;18、慢性阻塞性肺部疾病;19、支氣管哮喘。

(三)門診特殊疾病

1、門診白內障手術治療;2、結核病治療;3、體外沖擊波碎石;4、血管支架術后(冠狀動脈搭橋術后)口服藥治療;5、慢性丙型肝炎、慢性活動性乙肝應用干擾素治療;6、惡性腫瘤口服藥治療(乳腺癌內分泌治療除外);7、惡性腫瘤口服中藥飲片治療;8、乳腺癌內分泌治療;9、孤獨癥治療;10、克隆病;11、垂體瘤;12、白塞氏病;13、干燥綜合癥;14、膀胱全切術后定期更換導管;15、尿崩癥;16、天皰瘡;17、脊髓空洞癥;18、大動脈炎(血管炎);19、混合型結締組織病;20、顱咽管瘤術后激素替代療法;21、多發(fā)性肌炎(皮肌炎)。

(四)門診罕見病

1、重癥肌無力;2、硬皮癥(系統(tǒng)性硬化癥);3、淋巴管滑肌瘤;4、多發(fā)性硬化;5、肝豆狀核變性;6、多灶性運動神經病;7、進行性肌營養(yǎng)不良癥;8、血友病。

今后,罕見病種的種類和數量可根據實際情況進行調整。

門診特殊病種具體管理辦法由醫(yī)保行政部門會同相關部門另行制定。

第十九條 高值藥品及國家醫(yī)保談判抗癌藥相關政策按鐵市人社發(fā)〔2017〕136號、鐵市人社發(fā)〔2018〕152號、鐵市衛(wèi)辦發(fā)〔2018〕224號、鐵市衛(wèi)辦發(fā)〔2018〕299號、鐵市醫(yī)保發(fā)〔2019〕41號文件執(zhí)行。

第二十條 住院統(tǒng)籌待遇

(一)市內定點醫(yī)療機構

一級醫(yī)療機構起付標準300元,統(tǒng)籌支付范圍內醫(yī)療費用超過起付標準部分支付比例80%;

二級醫(yī)療機構起付標準500元,統(tǒng)籌支付范圍內醫(yī)療費用超過起付標準部分10000元以內(含10000元)支付比例70%,10000元以上部分支付比例75%;

三級乙等醫(yī)療機構起付標準700元,統(tǒng)籌支付范圍內醫(yī)療費用超過起付標準部分10000元以內(含10000元)支付比例65%,10000以上部分支付比例70%。

三級甲等醫(yī)療機構起付標準800元,統(tǒng)籌支付范圍內醫(yī)療費用超過起付標準部分10000元以內(含10000元)支付比例60%,10000元以上部分支付比例65%;

在二級及二級以上中醫(yī)醫(yī)療機構應用中醫(yī)診療技術、中成藥、中藥制劑、中藥飲片等醫(yī)療費用占住院總醫(yī)療費用額度達到40%以上,或占門診總醫(yī)療費用額度達到80%以上的,在住院、門診統(tǒng)籌支付比例基礎上提高10%。

參保患者到中醫(yī)醫(yī)療機構就醫(yī),起付標準按下級醫(yī)療機構起付標準執(zhí)行。

特困人員在我市行政區(qū)域內,超過起付標準部分的統(tǒng)籌醫(yī)療費用支付比例為80%。

建檔立卡貧困人口醫(yī)療保險待遇按醫(yī)療保障扶貧政策執(zhí)行。

(二)市外定點醫(yī)療機構

省內定點醫(yī)療機構轉診起付標準1500元,統(tǒng)籌支付范圍內醫(yī)療費用超過起付標準部分支付比例50%;

省外定點醫(yī)療機構轉診起付標準2000元,統(tǒng)籌支付范圍內醫(yī)療費用超過起付標準部分支付比例40%;

除急診、搶救外,未經轉診審核在市域外醫(yī)院住院治療的,起付標準3000元,統(tǒng)籌支付比例在相應轉診比例基礎上下降10%。

在我市行政區(qū)域內,年度第二次及第二次以后住院治療的,起付標準減半;轉診到我市行政區(qū)域外住院治療的,起付標準不變;精神病、急慢性肝炎、結核病、艾滋病在專科醫(yī)院住院治療的,不設起付線;惡性腫瘤年度內在市內一級、市內二級、市內三甲、市內三乙,轉診的省內、省外,未經轉診的省內、省外等八種醫(yī)療機構系統(tǒng)住院治療的,每種醫(yī)療機構只設一次起付線。

外市戶籍在我市就讀的在校學生,在戶籍所在地發(fā)生住院醫(yī)療費用按我市住院政策給予報銷。

第二十一條 18周歲以下(含18周歲)的參保居民發(fā)生無第三方責任意外傷害,符合政策范圍內的門診醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按80%比例報銷,年度最高支付限額為2000元。

第二十二條 急診搶救費用

參保居民在我市行政區(qū)域內因急診搶救、留觀所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費用,按住院規(guī)定報銷;因急診搶救、留觀在我市行政區(qū)域外就醫(yī)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內的醫(yī)療費用,按轉診到我市行政區(qū)域外醫(yī)院住院規(guī)定報銷。

第二十三條 城鄉(xiāng)居民參保繳費滿12個月的,其生育醫(yī)療費用納入基金支付范圍,實行限額支付,正常產限額標準為800元,剖腹產限額標準為2000元,多胞胎生育的每增加一胎增加限額200元。

以上門診和住院年度統(tǒng)籌基金累計最高支付限額8萬元。

物價部門規(guī)定的可單獨收費的內置材料、一次性醫(yī)用材料和安置人造器官個人先行自付比例按照《關于調整遼寧省基本醫(yī)療保險診療和醫(yī)療服務設施項目目錄中醫(yī)用材料結算標準的通知》(鐵市人社發(fā)〔2012〕183號)執(zhí)行。

第二十四條 符合下列情形之一的,醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付:

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當由第三方負擔的;

(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的;

(四)在國外或香港、澳門和臺灣地區(qū)就醫(yī)的;

(五)國家和省規(guī)定的其他情形。

第五章 大病保險待遇

第二十五條 城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準按上一年度我市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%確定,建檔立卡貧困人員、低保對象、特困人員、患再生障礙性貧血等10種兒童血液病、惡性腫瘤的患兒起付標準再降低50%。

城鄉(xiāng)居民大病保險不設封頂線。

第二十六條 待遇標準

城鄉(xiāng)居民大病保險最低支付比例為60%,合規(guī)醫(yī)療費用每增加5萬元支付比例提高5%,最高支付比例為70%。

患再生障礙性貧血、免疫性血小板減少癥、血友病、噬血細胞綜合征、淋巴瘤、神經母細胞瘤、骨及軟組織肉瘤、肝母細胞瘤、腎母細胞瘤、視網膜母細胞瘤等10種兒童血液病、惡性腫瘤的患兒大病保險支付比例為70%。

特困人員、低保對象、建檔立卡貧困人員大病保險支付比例為70%。

第二十七條 0-7歲人工耳蝸、苯丙酮尿癥所需特食等與基本醫(yī)療保險“三個目錄”不一致的藥品、診療設施服務項目全部納入大病保險支付范圍,支付比例和限額等在簽訂的大病保險合同中約定。

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