一、醫療費用支付標準

(一)住院醫療費用支付標準

參保的從業人員、居民住院發生的符合規定的醫療費用在扣除起付標準后按照支付比例，在封頂線內給予支付（見附表一、附表二）。當年內有兩次或者兩次以上住院的，起付線限定扣除一次，即以上一級醫院的起付線為基數扣除。

（二）特殊病種門診治療費用支付標準

參保的從業人員、城鎮居民患有特殊疾病在門診就醫所發生的符合規定的醫療費用，由基本醫療保險統籌基金按住院標準支付。

特殊病種共有14種：1.各種惡性腫瘤（放療、化療）；2.慢性腎功能衰竭血液透析；3.器官移植術后（抗排異治療）；4.腦中風（偏癱并肌力三級以下）；5.帕金森氏綜合癥；6.高血壓（3級）；7.糖尿病(并發癥)；8.慢性再生障礙性貧血；9.精神病；10.結核病（活動期）；11.白內障摘除并人工晶體植入治療；12.肝膽、泌尿系統結石（震波石治療）；13.肝硬化（失代償期）；14.系統性紅斑狼瘡。

附表一：海南省（含三亞市）從業人員基本醫療保險住院醫療費用支付標準

附表二：三亞市城鄉居民基本醫療保險住院醫療費用支付標準

特殊病種門診治療的申請和認定：1、參保人員申請特殊病種門診治療，應向社會保險經辦機構申請，有指定醫療機構向社會保險經辦機構申報確認，否則統籌基金不予支付；2、參保人進行門診治療的，可在基本醫療保險定點醫療機構中任選一家，一年一定；3、特殊病種門診治療統籌基金支付待遇的有效期一般為兩年；

二、藥品、特殊診療項目、醫用材料計入統籌基金比例

（一）藥品屬于《海南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的乙類藥品費，先由參保人員自付10%后，其余部分再按照基本醫療保險的規定計入統籌基金；甲類藥品費100%計入統籌基金。

（二）特殊診療項目包括1.X線計算機體層（CT）掃描；2.磁共振掃描；3.彩色多普勒檢查；4.單光子發射計算機斷層顯現（SPECT)；5.心臟及血管造影X線機（含數字減影設備）；6.X刀治療；7.伽馬刀治療；8.醫療直線加速器治療項目；9.高壓氧治療；10.激光心肌打孔術；11.快中子治療項目；12.細胞因子活化殺傷（CIK)細胞輸注治療；13.高強度超聲聚焦刀治療（海扶刀）；14.核素內照射治療；15.射頻消融治療。

以上診療項目的醫療費，先由參保人員自付10%后，再按照基本醫療保

險的規定計入統籌基金。

（三）醫用材料包括單價在500元以上（含500元）的人工器官、體內放置材料和省物價部門規定可單獨收費的一次性醫用材料。

參保人在定點醫療機構住院，其使用的單個醫用材料價格在30000元以下（含30000元）的，按以下比例先自付后，再按照基本醫療保險的規定計入統籌基金。

參保人單次住院，在定點醫療機構使用單個醫用材料，其單價超過30000元的，超出部分基本醫療保險統籌基金不予支付。

三、基本醫療保險統籌基金不予支付的診療項目與生活服務設施項目范圍

（一）、醫療服務項目類：1、掛號費、特診費、門診和住院病歷工本費；2、各種治療加急費、院外會診費、滯納金費、門診煎藥費；3.、各種特需醫療服務費（如點名手術費、點時手術費、點名會診費，點名檢查費、點名護理費、自請護理費、家庭醫療服務費、家庭病床費等）。

（二）、生活服務設施類：1、就轉診交通費、會診交通費，急救車費；急診醫生出診費；2、超標床位（標準為雙人間）；3、陪護費、護工費、洗理費、伙食費、營養費；4、使用空調費、電話費、電視費、電爐費、煤氣費、電冰箱費、食品保溫費、洗頭費等；5、尸體料理費、尸體冷藏費；6、各種與診療無直接關系的費用（如臉盆、餐具、衛生塑料袋、衛生紙、尿布費、排尿排便器具費、清潔消毒費等）。

（三）、非疾病治療類：1、各種美容、整形項目：如雀斑、痤瘡、疤痕美容、

激光美容、色素沉著、黑斑、白發多毛癥、痞痣、先天性斜頸、先天畸形足、足、O型腿、X型腿、多指、肢體殘缺、對眼、斜眼、單眼皮、視、弱視、眼殘缺、黃?齒、缺齒、口吃、打鼾、肥胖、瘦弱等；2、性功能低下及不孕不育癥；3、各種性病:梅毒、淋病、尖銳濕疣、生殖皰診、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫等；4、毒品、麻醉藥品成癮癥；5、打架斗毆、違法范罪、酗酒、自殺自殘；6、各種預防保健項目：如保健按摩、自動按摩治療、藥浴、各種疫苗預防接種、預防服藥、預防注射、疾病普查治療和預防、跟蹤隨訪等；7、各種醫療咨詢、健康預測：如心理咨詢、健康咨詢、性咨詢、婚育咨詢等；8、各種醫療鑒定：醫療事故鑒定、職職業病鑒定、貴遺傳病鑒定等。

（四）、診療設備及醫用材料費類：1、正電子發射斷層掃苗裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀、人體生命信息診斷儀、氦氖激光血管內照射治療和血液光量子療法、升白細胞治療儀、糖尿病治療儀、肝病治療儀、微循環檢查儀、多功能鍛練儀等物理與康復費用；2、各種康復治療器械：助力器、助聽器、眼鏡、義齒、義眼、義肢等費用；3、各種自用的按摩器、保健、治療用品：如頸托、腰托、護膝、護腰帶、熱敷帶、拐杖、輪椅等；4、《海南省醫療服務價格》規定的不可計費的一次性材料。

（五）、治療項目類：1、各種器官移植時其購買器官源或組織源費用；2、除骨、骨髓移植、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管外的其他器官或組織移植。3、視斜視矯形術。4、戒煙、戒毒費用。5、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助治療項目。6、抗腫瘤細胞免疫療法（如LAKE細胞治療）。

（六）、其他：1、各種不孕（育）癥、性功能低下等診療項目的費用。2、住院使用的非藥品目錄內的自費藥品、自費診療項目和材料費、冒名住院、不符合入院標準等違反基本醫療保險規定所發生的醫療費用。4、住院病人應當出院而拒不出院，從醫院確定出院日起發生的一切費用；或者患者住院應由定點醫院記帳而不記帳，然后拿發票要求報銷的費用。5、因交通事故支出的醫療費及其他依法應當由特定責任人承擔醫療費的，統籌基金不予支付；無法由特定責任人承擔的，經社會保險經辦機機構核實后，可由統籌基金按規定標準支付。6、醫療事故以及其他責任事故引發的醫療費。7、非異地居住人員和外派工作人員不轉診發生的醫療費。8、未向社會保險經辦機構申報手續，或已申報未批準的各種診療項目所發生的費用。

四、醫療費用報銷規定

（一）住院費用報銷

在定點醫療機構住院，出院時憑醫療保險證、患者身份證、疾病診斷證明書（外傷附帶住院病歷、意外受傷證明）、出院通知書、住院費用明細清單、發票等證件和資料到醫保審核窗口結算，所補償費用，由定點醫療機構以直接減免的方式支付。

根據病情應當出院，經定點醫療機構通知，無正當理由拒絕出院，自定點醫療機構

通知之日起一切費用由本人承擔。

（二）門診特殊病種醫療費用報銷

門診特殊病種統籌基金支付費用實行定額管理，統籌基金和個人支付比例按基本醫療保險有關規定執行，醫療費用必須符合基本醫療保險藥品目錄、診療目錄及收費標準和所批病種。

符合統籌基金支付的費用，由定點醫療機構記賬、社會保險經辦機構審核后給付，按月結算；應由個人支付的費用由本人直接與醫療機構結算，

同一患者有兩種以上特殊疾病，只按最高一種疾病標準支付。