渭南市城鄉居民大病保險實施辦法（試行）

第一章　總則

第一條　為進一步完善城鄉居民醫療保障制度，減輕人民群眾大病醫療費用負擔，根據《國家發展改革委等六部門關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）和《陜西省發展改革委等六部門印發關于開展城鄉居民大病保險工作的實施方案的通知》（陜發改醫改〔2012〕1793號）精神，結合我市實際，制定本實施辦法。

第二條本辦法所稱城鄉居民大病保險，是指全市城鄉參保（合）居民住院費用按照基本醫療保險政策規定報銷后，再由商業保險機構對合規醫療費用超過大病保險起付標準以上的個人自付部分給予一定補償的制度。

第三條本辦法所稱合規醫療費用，指除規定不予支付的事項外，實際發生的、合理的醫療費用。

第四條城鄉居民大病保險實行市級統籌。

第二章　對象和范圍

第五條　凡參加我市城鎮居民醫保和新型農村合作醫療并全額繳費的人員及城鎮新出生人口（農村新出生人口出生當年隨參合母親享受基本醫保及大病保險，自第二年起按規定繳納醫保費用），均納入城鄉居民大病保險統籌。城鄉居民大病保險補償按照自然年度統計，每年1月1日至12月31日住院就診的參保（合）居民（以出院日期為準）享受當年度城鄉居民大病保險補償政策。

第六條城鄉“低保戶”、城鄉特困人員和其它困難群眾，在基本醫療保險和大病保險報銷后，再按相關政策規定享受醫療救助。

第七條不予支付的事項

1.零售藥店購藥和門診（含門診慢性病等)、急診門診；

2.未經醫保或新農合部門批準，在非定點醫療機構住院的醫療費用（急診住院除外）；

3.應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫療費用；

4.使用超出《陜西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年）》范圍的藥品；

5.各類器官、組織移植的器官源和組織源；

6.超過國家、省、市物價部門規定的基本醫療保險價格收費標準；

7.美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術等非疾病治療項目；

8.對突發性疾病流行和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救（國家、省、市另有規定的除外）；

9.出國或赴港、澳、臺期間所發生的醫療費用；

10.渭南市城鄉居民基本醫療保險診療項目和范圍中明確不予支付的項目。

第三章　保障水

第八條全市城鄉參保（合）居民大病保險起付標準為：一個自然年度內，在市域內就診，新農合參合人員個人負擔的合規醫療費用累計超過0.8萬元、城鎮居民醫保參保人員個人負擔的合規醫療費用累計超過1.2萬元；在市域外就診，城鄉參保（合）人員個人負擔的合規醫療費用累計超過2.4萬元。一個結算年度內患者多次住院的，累計補償時只按最高起付標準核扣一次。

超過起付標準的個人自付合規費用部分,分段按比例進行補償。在市域內就診的，自付0.8萬/1.2萬（不含）-5萬（含）部分按50%予以補償；自付5萬元（不含）-10萬元（含）部分按60%予以補償；自付10萬元（不含）以上部分按70%予以補償。在市域外就診的，自付2.4萬（不含）-5萬（含）部分按50%予以補償；自付5萬元（不含）-10萬元（含）部分按55%予以補償；自付10萬元（不含）以上部分按60%予以補償。一個自然年度內，大病保險的最高支付限額為30萬元。

第九條一個自然年度內，分別在市域內、市域外醫療機構住院的參保（合）患者，累計補償時分別按市域內、市域外起付標準和補償比例計算；既在市域內又在市域外醫療機構住院的參保（合）患者，累計補償時按照市域外醫療機構起付標準和補償比例計算。

第十條大病保險補償起付標準和分段補償比例、補償封頂線等根據年度籌資標準進行動態調整,最大限度地減輕個人醫療費用負擔。

第四章　承辦方式

第十一條自愿承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構向市醫改辦提交申請，市醫改辦組織相關部門考察、市城鄉居民大病保險專家咨詢委員會評審后確定承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構，開展城鄉居民大病保險試點。確定的商業保險機構必須達到國家規定的基本準入條件，具備承擔經營風險的能力。

第十二條由市發改委、市衛計局、市人社局、市財政局與商業保險機構簽訂保險合同，合同期限暫定為2年。承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構，不得與其他商業保險機構實行共保或轉保、委托其他保險機構經營承辦。

第五章　報銷程序

第十三條商業保險機構要加強與城鎮居民醫保、新農合經辦服務機構和醫療機構的銜接，設立合署辦公窗口，提供“一站式”服務，大病醫療費用實行直通車報銷，確保群眾方便。患者出院時，醫療機構先按基本醫療費用報銷標準進行結算，剩余部分符合大病保險補償規定的，按照大病保險補償比例進行結算，患者只需交納個人應付部分。商業保險機構于次月10個工作日前，將上月發生的大病醫療費用支付給醫療機構。

第十四條城鄉參保（合）居民單次住院未達到大病保險報銷標準，但年內住院累計自付費用達到大病保險起付標準以上的，由參保（合）居民于結算年度次年3月底前將住院費用結算單等資料報商業保險機構審核，在資料齊全的情況下，10個工作日內予以結算。

第十五條在市域外符合規定的醫療機構就醫的城鄉參保（合）居民，基本醫療保險經辦機構先按基本醫療保險報銷標準進行結算。剩余自付部分符合大病保險補償規定的，由參保（合）居民于結算年度次年3月底前將住院費用結算單等資料報商業保險機構審核，在資料齊全的情況下，10個工作日內予以結算。

第十六條一個自然年度內，住院累計自付費用達到大病保險起付標準以上或在市域外符合規定的醫療機構就醫的城鄉參保（合）居民報銷時，需提供以下資料：

1．被保險人身份證、醫保卡（合療證）、銀行卡復印件；

2．住院病歷首頁、出院記錄、醫療費用明細單復印件；

3．醫保結算單；

4．未成年人需提供監護關系證明（戶口本或出生證）及監護人身份證明復印件。

第六章　資金的籌集與管理

第十七條城鄉居民大病保險資金主要從城鄉居民醫保年度籌資時新增的資金中提取，也可利用城鎮居民醫保和新農合結余基金，或從城鄉居民醫保基金中劃撥一定比例（或額度）解決。

第十八條城鄉居民大病保險籌資標準為每人每年25元，以后將根據全市經濟社會發展水、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用情況、基本醫療保險補償水以及大病保險保障水等因素,逐步提高大病保險的籌資標準。

第十九條市級財政專戶從年度城鄉居民大病保險籌資中提取資金總額的10%作為風險準備金，用于彌補客觀因素造成的保費超支。風險準備金按規定使用后，應在下一籌資年度及時補充，但累計總額不超過當年大病保險籌資總額的10%。

第二十條城鄉居民大病保險資金由財政部門負責籌集，納入城鄉居民大病保險市級財政專戶管理。需從新農合資金中籌集部分，由各縣（市、區）財政部門于當年2月底前上解市級財政專戶；需從城鎮居民醫保資金中籌集部分，由市級財政部門直接劃撥資金。市級財政專戶每年一季度向承辦機構預撥50%的年度保費，年內按進度撥付30%，剩余部分（包括成本和利潤）于年度結算考核后撥付。

第七章　商業保險機構經營管理

第二十一條商業保險機構要規范資金管理，對承辦城鄉居民大病保險的資金設立獨立賬戶，實行專戶管理、單獨核算，賬戶利息執行國家優惠利率政策，確保資金安全與保值增值，保證償付能力。城鄉居民大病保險資金的利息定期轉入財政專戶，結轉至下一年度籌資額度內。商業保險機構不得無故將當年需報銷費用延至下年報銷，否則將從其盈利中扣減。對拒報的城鄉居民大病保險案例，商業保險機構應向市發改委（醫改辦）、市衛計局、市人社局、市財政局說明理由，接受監督。

第二十二條商業保險機構要建立向醫院預撥周轉金制度，減輕醫院墊費壓力。建立城鄉居民大病保險信息系統，具備信息采集、結算支付、信息查詢、統計分析、監督預警等功能。

第二十三條商業保險機構的成本和利潤遵循“保本微利”的原則。在國家規定的范圍內，其盈利率（含成本）和虧損率不超過年度保費總額的3%。對于超過約定盈利率的結余，返還至下一年度籌資額度內。對于超過約定虧損率的虧損，由市發改委（醫改辦）組織市城鄉居民大病保險專家咨詢委員會和市衛計局、市人社局、市財政局等部門對虧損原因進行審議，確因客觀因素造成的，經市醫改領導小組批準，從風險準備金中予以支付；因商業保險機構自身管理不到位造成的，則由商業保險機構承擔；既有客觀因素，又有商業保險機構管理原因的，則由雙方按商定的分攤比例各自承擔。

第八章　監督管理

第二十四條在市政府的統一領導下，市深化醫藥衛生體制改革領導小組負責城鄉居民大病保險工作的推進指導和綜合協調。市深化醫藥衛生體制改革領導小組成立由醫保、醫療、財務、法律等相關人員組成的城鄉居民大病保險專家咨詢委員會，對城鄉居民大病保險制度的政策制訂、實施路徑、資金運行和監督管理等進行決策咨詢、政策研討、跟蹤分析和監測評價。

第二十五條加強對商業保險機構的監管。市發改委（醫改辦）會同市衛計局、市人社局、市財政局建立以保障水和參保（合）人滿意度的考核制度，按照合同和考核目標對商業保險機構運行效率、服務質量、風險管理、醫療服務、費用監控、政策宣傳等情況進行考核，并通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行督查，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水，維護參保人信息安全和權益，加強償付能力和市場行為的監管力度，對違法違約行為及時處理。市衛計局、市人社局、市財政局、市審計局等部門要分工協作，各負其責，做好相關的監督檢查工作，確保大病保險工作穩運行。

第二十六條做好日常業務的審核。商業保險機構要積極與市發改委（醫改辦）、市衛計局、市人社局和市財政局密切配合，加強對大病醫療服務、費用和日常業務的審核和監控,每月初將上月大病保險執行情況分別報送市發改委（醫改辦）、市衛計局、市人社局和市財政局。　

第二十七條強化對醫療機構和醫療費用的管控。衛計、人社、物價等部門要通過多種方式加強監督管理,防控不合理醫療行為和費用,保障醫療服務質量。衛計部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。醫療機構要堅持規范檢查，合理用藥，積極推行單病種臨床路徑管理，嚴格控制住院費用。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用,與衛計、人社部門密切配合,協同推進支付方式改革,規范醫療行為,控制醫療費用。當發現醫療機構有違反大病保險政策及發生不合理醫療費用等情況時，應及時向市衛計局、市人社局提出書面報告，由市衛計局根據相關規定責成醫療機構限期糾正，并對不合理醫療行為進行查處。

第二十八條建立社會多方參與的監管制度。城鄉居民大病保險資金接受財政、審計、監察部門和市發改委（醫改辦）的監督檢查。市發改委（醫改辦）每年將與商業保險機構簽訂合同情況，以及籌資標準、待遇水、支付流程、結算效率和城鄉居民大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。

第九章　法律責任

第二十九條經辦城鄉居民大病保險的工作人員有下列行為之一的，由相關行政主管（監管）部門給予批評教育，情節嚴重的依法依紀給予行政處分，構成犯罪的移交司法機關追究刑事責任。

1．對不符合城鄉居民大病保險政策的人員發放報銷資金的；

2．虛報、克扣、貪污、挪用城鄉居民大病保險資金的；

3．濫用職權、玩忽職守造成嚴重后果的；

4．對符合城鄉居民大病保險政策的參保人員故意推諉，私設障礙，使參保（合）居民利益受到損害，造成不良后果的。

第三十條因違反合同約定或發生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合同,并依法追究責任。

第十章　附則

第三十一條本辦法自2015年1月1日起實施，自2017年12月31日自行廢止。