海門市對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療保險實施整合，2017年全面完成整合環(huán)節(jié)的各方面工作，2017年起實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，并實行南通市級統(tǒng)籌和聯(lián)網(wǎng)并軌運行。這是昨日從全市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作會議上傳出的信息，市委常委、常務副市長成偉就整合工作作具體部署，副市長王擁軍主持會議。

整合工作的主要內容包括調整管理職能，設立醫(yī)保基金，整合經(jīng)辦資源，整合醫(yī)保制度。5月底前機構編制部門明確整合后的經(jīng)辦機構職能、人員編制等。8月底前制定出臺全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，確保9月1日起按統(tǒng)一政策組織城鄉(xiāng)居民參保繳費，2017年1月1日起全面實施新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。今年11月底前按照南通市居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設架構，對海門市原新農合和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)進行全面升級改造。

成偉要求全市上下統(tǒng)一，高度重視整合工作;明確要求，按時完成整合工作;強化領導，精心做好整合工作，為全面深化改革作出新的應有的貢獻。

會議解讀了《海門市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案》，人社局、衛(wèi)計委和新農合辦公室作了交流發(fā)言。

2017年海門市新型農村合作醫(yī)療問答

1.哪些人可以參加新型農村合作醫(yī)療?

答：堅持既保證人人能享受基本醫(yī)療保障,又避免重復參合(保)、重復享受待遇的原則,確定參合對象為:(1)未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的戶籍在本市的農村居民;(2)除海門高新區(qū)和海門經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)的城鎮(zhèn)居民外，其余未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的戶籍在本市的城鎮(zhèn)居民。

2.如何參加新型農村合作醫(yī)療?

答：符合參合條件的本市居民以戶為單位，按規(guī)定標準和時間繳納參保基金，由所在地行政村、居委會統(tǒng)一收繳和登記造冊，將收繳基金與花名冊上報所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)核對后以電子數(shù)據(jù)形式上報市合管辦，基金上繳市財政專戶，個人繳納基金截止時間為每年12月15日，截止日過后不得退補。繼續(xù)實行連續(xù)不間斷參保制度。

新出生的嬰兒可以參加當年度的新型農村合作醫(yī)療。嬰兒出生之日起十五個工作日內，父母為其申請參加新型農村合作醫(yī)療的，其自出生之日起產生的醫(yī)藥費用納入新型農村合作醫(yī)療基金補償范圍。嬰兒出生后超過十五個工作日，但在三個月內為其申請參合的，自申請之日起生效;嬰兒出生后超過三個月為其申請參合的，自申請之日起三個月后生效。

3.2017年度新型農村合作醫(yī)療籌資標準?

答：2017年度新型農村合作醫(yī)療保險基金籌集均每人700元。(其中農民個人出資150元)。

4.2017年度新型農村合作醫(yī)療如何報銷?

答：(1)在本市范圍內住院治療的參保者必須刷卡實時結算報銷醫(yī)藥費用，合作醫(yī)療辦公室不再辦理在本市范圍內住院病人的結報工作。(2)在本市以外醫(yī)療機構住院的參保人員出院后，憑身份證(或戶口簿)和合作醫(yī)療卡復印件、轉院證明或務工(探親)證明、住院發(fā)票原件、用藥明細清單、出院小結到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療辦公室辦理報銷手續(xù)。

重要提醒：如有需要請將發(fā)票、出院小結及用藥清單復印后留存。

5.住院醫(yī)藥費用報銷標準?

答：2017年度住院醫(yī)療費用補償標準：參合農民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院每次住院起付線為200元，在縣級醫(yī)院住院每次起付線為400元，在海門市外醫(yī)療機構和非定點醫(yī)療機構住院每次起付線為800元。剔除不可報銷醫(yī)藥費用，凡符合補償范圍的住院醫(yī)藥費用，實行按醫(yī)院分級補償。起付線以上部分報銷比例分別為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院(含中心衛(wèi)生院)報銷84%;市級醫(yī)院(市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院)報銷72%;市外定點醫(yī)療機構報銷55%;非定點醫(yī)療機構報銷40%。惡性腫瘤病人在相應醫(yī)療機構標準的基礎上增加10%。每人每年累計報銷最高限額為160000元。

特殊疾病報銷規(guī)定：(1對符合政策住院分娩的參合農民按每人400元的標準定額補助。(2)非工傷、非交通事故、非故意自傷自殘且無第三方責任人的意外事故，所發(fā)生的醫(yī)藥費用及后續(xù)醫(yī)藥費用，按醫(yī)藥費用總額的40%報銷，全年封頂5500元。

6.重大疾病救治規(guī)定有哪些?

0-14周歲農村兒童先天性心臟病和急性白血病、婦女乳腺癌、宮頸癌、耐多藥肺結核、重性精神疾病、終末期腎病、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20種重大疾病符合省規(guī)定救治條件的，個人提出救治申請且通過市合管辦審核轉診到重大疾病定點救治醫(yī)院診治的，按省規(guī)定的定額或限額標準的70%予以報銷。

重大疾病定點救治醫(yī)院：

兒童先天性心臟病：江蘇省人民醫(yī)院、蘇州大學附屬第一醫(yī)院、南通大學附屬醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院、南京市兒童醫(yī)院、南通市第一人民醫(yī)院。

兒童白血病：江蘇省人民醫(yī)院、蘇州大學附屬兒童醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院、南京市兒童醫(yī)院。

終末期腎病：海門人民醫(yī)院、海門中醫(yī)院。

乳腺癌、宮頸癌：海門市人民醫(yī)院、海門市中醫(yī)院、海門市第二人民醫(yī)院、海門市第四人民醫(yī)院、海門市第五人民醫(yī)院、南通腫瘤醫(yī)院。

耐多藥肺結核：南通市第六人民醫(yī)院。

慢性髓細胞白血病：江蘇省人民醫(yī)院、蘇州大學附屬第一醫(yī)院、南通大學附屬醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院;

血友病：江蘇省人民醫(yī)院、蘇州大學附屬第一醫(yī)院、南通大學附屬醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院、東南大學附屬中大醫(yī)院;

艾滋病機會性感染：南通市第三人民醫(yī)院;

重性精神疾病：海門市仁濟醫(yī)院、南通市第四人民醫(yī)院;

1型糖尿病、甲亢、唇裂、腭裂：南通大學附屬醫(yī)院;

肺癌、食管癌：海門市人民醫(yī)院、海門市中醫(yī)院、南通市腫瘤醫(yī)院;

胃癌、結腸癌、直腸癌：海門市人民醫(yī)院、海門市中醫(yī)院、海門市第二人民醫(yī)院、海門市第四人民醫(yī)院、海門市第五人民醫(yī)院、南通市腫瘤醫(yī)院;

急性心肌梗塞：海門市人民醫(yī)院、南通大學附屬醫(yī)院、南通市第一人民醫(yī)院。

7.門診醫(yī)藥費用報銷有哪些規(guī)定?

答：(1)普通門診統(tǒng)籌補償。普通門診統(tǒng)籌補償實行實時結報,不實行手工結報。參合農民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級定點醫(yī)療機構門診就診,單張門診處方可報藥品費用最高限額40元,報銷比例為50%,鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機構一般診療費用10元，報銷9元，每人每天限報銷一次,每人每年累計補償封頂線為220元.縣級以上醫(yī)療機構(含縣級)門診不予報銷。

(2)特殊慢性病門診補償。器官移植抗排異治療的參保對象，全年最高享受4000元的限額補償;惡性腫瘤、慢性肝炎、失代償肝硬化、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺病、精神分裂癥、結核病、類風濕性關節(jié)炎、糖尿病、癲癇病、帕金森癥、再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、銀屑病、甲亢、潰瘍性結腸炎、消化性潰瘍等慢性病參保對象，全年普通門診報銷滿220元后,超過部分按40%給予補償，全年封頂2500元。特殊慢性病門診補償每年辦理一次，每年12月底憑門診病歷、門診發(fā)票原始件、本人身份證與合作醫(yī)療卡復印件到戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理報銷手續(xù)。

8.新農合大病保險的政策規(guī)定是怎樣的?

答：新農合大病保險保障對象因患大病發(fā)生的高額住院醫(yī)療費用，由新農合及符合醫(yī)療救助條件的按相關政策規(guī)定補償后，個人自付的合規(guī)費用達到起付標準以上部分納入大病保險保障范圍給予補償。具體的報銷政策如下：新農合大病保險補償?shù)钠鸶毒�為15000元。補償比例：新農合大病保險合規(guī)可補償費用分費用段設定補償比例，各費用段補償額累加得出大病保險總補償額。具體分段補償比例為：1.5-5(含)萬元補償50%、5-10(含)萬元補償60%、10-20(含)萬元補償70%、20萬元以上補償80%。市外就醫(yī)者以合規(guī)可補償費用的80%計入。

在統(tǒng)籌地區(qū)非定點的醫(yī)療機構或未經(jīng)轉診外出就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費用不列入大病保險補償范圍，急診、已辦理異地居住登記情形的可除外。

9.醫(yī)療費用中哪些費用不可報銷?

答：(1)自購藥品、輸血等費用;

(2)打架斗毆、酗酒、吸毒、性病和交通事故，故意自傷自殘，非生產性農藥中毒、醫(yī)療事故、工傷及其他意外事故所發(fā)生的醫(yī)療費用;

(3)流產、墮胎、計劃生育后遺癥及其它計劃生育所需的一切費用;

(4)冒名或掛名住院，或明顯不符合住院條件的住院醫(yī)療費用;住院病人不遵醫(yī)囑而拒不出院者通知出院的第二天起發(fā)生的一切費用;

(5)超出《江蘇省新型農村合作醫(yī)療基本藥物目錄》規(guī)定藥物的費用;

(6)市農村合作醫(yī)療管理委員會規(guī)定不予報銷的各項費用。

10.參保者住院時要注意哪些問題?

答：(1)要告知經(jīng)治醫(yī)生自己是農保病人，盡量選擇江蘇省新型農村合作醫(yī)療基本藥物目錄范圍內的藥物。(2)盡量在本市范圍內定點醫(yī)療機構就診。如確因病情需要到市外定點醫(yī)療機構住院的，需市級醫(yī)療機構出具轉院證明，且到市合管辦辦理轉院手續(xù)，未辦理轉院手續(xù)的，一律按非定點醫(yī)療機構的比例予以報銷。外出務工、探親期間突發(fā)疾病在當?shù)蒯t(yī)院住院的，不需辦理轉院手續(xù)，但須提供務工或探親證明。

11.外市定點醫(yī)院有哪些?

答：下列醫(yī)療機構為我市新型農村合作醫(yī)療外市定點醫(yī)院：

南通：通醫(yī)附院、傳染病醫(yī)院、一院、二院、婦產科醫(yī)院、通濟醫(yī)院、中醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、瑞慈醫(yī)院;

南京：省人民醫(yī)院、中醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院、鼓樓醫(yī)院、東南大學附屬中大醫(yī)院、南京市明基醫(yī)院、南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院、解放軍第四五四醫(yī)院、南京市兒童醫(yī)院;

蘇州：蘇大醫(yī)學院附一院、蘇州大學附屬兒童醫(yī)院、

上海：上海市第一、九人民醫(yī)院、仁濟、瑞金、長征、長海、中山、華山、龍華、曙光、新華、華東醫(yī)院、胸科醫(yī)院、肺科醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、東方肝膽外科醫(yī)院、汾陽路五官科醫(yī)院、復旦大學附屬兒科醫(yī)院、上海兒童醫(yī)學中心、上海德濟醫(yī)院。這些醫(yī)院不包括他們的分院、聯(lián)合病房等機構。

未列入的外市醫(yī)院為非定點醫(yī)療機構。

12.2017年度參保人員補償享受時間及結報截止時間有何規(guī)定?

答：按照“先繳費、后給付”的原則，參保人員交納當年足額基金后，一年內可以享受補償。2017年度參保人員補償享受時間為2017年1月1日至2017年12月31日，在此時間內參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定償付。每年度參保者醫(yī)藥費用結報截止時間為下一年度的2月底，即2015年度結報截止時間為2017年2月29日，

2017年度結報截止時間為2017年2月28日，對逾期結報者不予受理