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深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險藥品目錄

2024-05-20 13:52:33 大風車考試網(wǎng)

備受社會關注的《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險試行辦法》(以下簡稱“重疾商業(yè)險”)即將出臺實施,記者昨天從市社保局獲悉,該制度覆蓋所有參保人,1158萬醫(yī)保參保人將受益;采取自愿參保,其中基本醫(yī)保一檔參保人個人賬戶余額已達我市社會均工資的60%以上的,可以用醫(yī)保個人賬戶余額參保;待遇覆蓋醫(yī)保目錄內(nèi)藥品以及自費藥品,其中一個參保年度內(nèi)目錄內(nèi)藥品最高可支付15萬元,自費藥品中部分針對腫瘤治療的靶向藥支付不設封頂線,重疾商業(yè)險報銷比例為70%。

深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險藥品目錄

6類參保人保費資金渠道各有不同

市社保局副局長黃險峰告訴記者:“國家及廣東省要求各地在基本醫(yī)療保障的基礎上,采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障。目前深圳在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險的基礎上,還建立了地方補充醫(yī)療保險,醫(yī)療保險總體待遇較高,已基本達到并超過國家規(guī)定的大病保險的要求。但仍存在部分參保人患大病后由于使用較多醫(yī)保目錄外的自費藥品等原因?qū)е箩t(yī)療費用負擔較重的情況。深圳市政府將建立大病補充醫(yī)療保險列為民生實事。”

此次我市出臺的辦法規(guī)定重特大疾病補充醫(yī)療保險“重疾商業(yè)險”以自愿參加為原則,覆蓋所有參保人,不同類別的參保人參加重疾商業(yè)險的區(qū)別僅在于其保費資金來源有所不同:

第一類為本市戶籍的低保群體、孤兒、優(yōu)撫對象,由民政福彩基金為其參保;

第二類為本市戶籍重度殘疾居民,由殘疾人保障金為其參保;

第三類為基本醫(yī)保一檔參保人,其個人賬戶余額已達我市社會均工資的60%以上的(目前為3131元),可以用醫(yī)保個人賬戶余額參保,從個人賬戶中劃扣;

第四類為基本醫(yī)保一檔參保人(原綜合醫(yī)保參保人),其個人賬戶余額未達到我市社會均工資的60%以上的,可本人自愿付費參保;

第五類為基本醫(yī)療保險二檔參保人(原住院醫(yī)保、少兒醫(yī)保參保人),沒有醫(yī)保個人賬戶,可本人自愿付費參保。

第六類為基本醫(yī)療保險三檔參保人(原農(nóng)民工醫(yī)保參保人),沒有醫(yī)保個人賬戶,可本人自愿付費參保。

目前我市醫(yī)療保險參保人共1158萬人,其中醫(yī)保一檔參保人337萬,二檔參保人約410萬,三檔參保人約411萬。

部分腫瘤靶向藥“上不封頂”

參加重疾商業(yè)險之后,將享受哪些待遇?目前一些重疾比如腫瘤的治療中有一些昂貴的自費藥,是否可以用重疾商業(yè)險報銷?

市社保局副局長黃險峰說:“重疾商業(yè)險主要保障兩個方面的費用:一是參保人住院時發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)自付部分累計超過1萬元以上的部分,由重疾商業(yè)險資金支付70%,一個參保年度內(nèi)支付金額最高不超過15萬元。”據(jù)了解,目前深圳的政策規(guī)定,參保人發(fā)生的住院藥品費用,屬于醫(yī)保目錄范圍的,退休人員按95%、其他人員按90%的比例記賬,也就是說退休人員要自付5%,其他參保人要自付10%。假如一名未退休參保人在一個參保年度內(nèi)發(fā)生了30萬元醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費,醫(yī)保支付27萬元,他個人要自付3萬元,參加重疾商業(yè)險之后,還可以再報銷1.4萬元。

第二類是參保人患重特大疾病時使用自費藥品目錄范圍內(nèi)的藥品時,由重疾商業(yè)險資金報銷70%。重疾商業(yè)險的報銷比例已超出國家及廣東省的大病保險的報銷比例。黃險峰說:“目前考慮把在臨床上比較普遍使用的治療腫瘤的一些靶向藥納入,這些藥目前屬于自費藥,納入重疾商業(yè)險后報銷上不封頂,屆時將大大減輕患者經(jīng)濟負擔。自費藥品目錄范圍由市社會保險機構(gòu)和重疾商業(yè)險承辦機構(gòu)共同確定并予以公布。”

“團購”重疾商業(yè)險無體檢門檻

重疾商業(yè)險什么時候可以購買?費用如何?黃險峰說,重疾商業(yè)險采取統(tǒng)一購買形式,將通過政府采購、集體談判的方式選定商業(yè)保險機構(gòu),盡快推出。他說:“相對個人參加商業(yè)保險而言,會是一個‘團購’的價格,費用將更低,即使個人繳費費用也不高,易于參保人接受。具體的費用、參保方式,屆時將向社會公布。”

目前社會上個人參加重疾商業(yè)保險,有些有體檢的要求,有些有享受待遇“等待期”的要求,對于已經(jīng)身患重特大疾病的不予參保,這次推出的重疾商業(yè)險是否有這些“門檻”?黃險峰說:“通過‘團購’的方式統(tǒng)一參保的沒有這些門檻的限制,有病的人群也可參保和享受待遇。但參保人在統(tǒng)一參保的時候沒有參保,之后又想?yún)⒈#瑢凑丈虡I(yè)保險的運作模式,該體檢的體檢,該設置等待期的設置等待期。給予一定的限制性條件,是為了避免少數(shù)人‘不生病時不參保、生大病時突擊參保’。”

建立使參保人獲益機制

“通過建立重疾商業(yè)險,可以促進商業(yè)補充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險之間形成良性互動和循環(huán),建立使參保人受益機制。”黃險峰說,對目前暫時不適合納入醫(yī)保目錄的藥品,通過商業(yè)險給予解決,待這些藥品運營使用成熟后,再將其逐步納入醫(yī)保目錄范圍,商業(yè)補充醫(yī)療保險再開發(fā)新的藥品目錄,保障參保人新的醫(yī)療需求。

此外,商業(yè)保險機構(gòu)的凈利潤率按國家及廣東省的相關規(guī)定定在一定比例,多出來的資金則轉(zhuǎn)入下一年,次年可降低保費或提高待遇。

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