第一章　總則

第一條　為了規范社會醫療保險關系，保障參保人享受社會醫療保險待遇的合法權益，促進社會醫療保險事業的健康發展，根據《中華人民共和國社會保險法》等有關法律法規，結合本市實際，制定本辦法。

第二條　本市行政區域內社會醫療保險的參保、待遇、服務及其監督管理，適用本辦法。

第三條　本市建立與經濟社會發展水及參保人基本醫療需求相適應、資金來源多渠道、待遇水多層次、城鄉一體、可持續的社會醫療保險制度。

本市社會醫療保險分為職工社會醫療保險和居民社會醫療保險。居民社會醫療保險按照繳費標準和待遇水劃分不同的檔次。

第四條　本市社會醫療保險包括基本醫療保險、大病醫療保險、大病醫療救助等制度，并與社會醫療救助、職工醫療互助、補充醫療保險等制度相銜接，滿足參保人多層次的醫療保障需求。

第五條　市、區(市)人民政府將社會醫療保險事業納入國民經濟和社會發展規劃，加大對社會醫療保險事業的投入，統籌協調醫療、醫藥、醫保制度改革，逐步提高參保人的社會醫療保障水。

各區(市)人民政府、街道辦事處(鎮人民政府)應當組織做好本轄區內居民參保、政策宣傳等工作。

第六條　人力資源社會保障行政主管部門負責社會醫療保險的行政管理工作。社會保險經辦機構負責社會醫療保險基金征繳、支付和經辦管理工作。

發展改革、財政、衛生計生、物價、食品藥品監管、民政、公安、審計、教育、電子政務、工會、殘聯、慈善總會等有關單位，應當按照各自職責協同做好社會醫療保險相關工作。

第二章　參保與繳費

第七條　本市行政區域內的機關、社會團體、企業、事業單位、民辦非企業單位、其他組織和有雇工的個體工商戶(以下稱用人單位)及其在職職工和退休(職)人員，應當按照規定參加職工社會醫療保險。

無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員及其他靈活就業人員(以下稱靈活就業人員)，可以按照本市規定參加職工社會醫療保險。

第八條　下列人員參加居民社會醫療保險：

(一)具有本市中等以下學校學籍的全日制學生、學前教育機構在冊兒童，以及其他具有本市戶籍未滿十八周歲的少年兒童(以下稱少年兒童)。其中非本市戶籍的學前教育機構在冊兒童參加居民社會醫療保險，需其父母一方正在參加本市社會保險并滿一年以上;

(二)駐青高校以及高等職業技術學校的全日制在校學生(以下稱大學生);

(三)其他具有本市戶籍且不屬于職工社會醫療保險參保范圍的成年居民(以下稱成年居民)。

第九條　職工基本醫療保險費由用人單位和職工按月共同繳納:

(一)用人單位以本單位職工工資總額為繳費基數，按照9%的比例繳納;

(二)在職職工以本人工資為繳費基數，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。

靈活就業人員按照個人繳費基數的11%繳納。

失業人員在領取失業保險金期間應當繳納的基本醫療保險費，從失業保險基金中支付。

第十條　居民社會醫療保險費(含基本醫療保險費和大病醫療保險費)由個人按年度繳納，財政予以補貼。

2015年個人繳費標準：少年兒童每人110元;大學生每人80元;成年居民分兩個繳費檔次，一檔每人350元，二檔每人110元，由成年居民以戶為單位，按年度選擇同一繳費檔次。其中，原參加城鎮居民基本醫療保險的成年居民按一檔標準繳費。

2015年財政補貼標準：一檔繳費成年居民，每人補貼560元;二檔繳費成年居民、少年兒童和大學生，每人補貼440元。

享受最低生活保障待遇家庭參保人、撫恤定補優撫對象、農村五保供養對象的個人繳費部分，由財政給予全額補貼，其中成年居民按照一檔標準補貼;低保邊緣家庭參保人、重度殘疾人的個人繳費部分，由財政補貼50%。

第十一條　居民社會醫療保險籌資標準應當參考城鄉居民人均可支配收入增長情況和基金收支情況，由市人民政府適時調整，逐步統一繳費檔次。

具備條件的區(市)人民政府、街道辦事處(鎮人民政府)、城鄉集體經濟組織可以對居民個人繳費給予資金扶持。

第十二條　居民社會醫療保險費可以按照以下方式繳納：

(一)成年居民和未入學(含學前教育機構)的少年兒童，由區(市)人民政府統一組織，由其戶籍所在地或者居住地的街道辦事處(鎮人民政府)和居(村)民委員會負責代收;

(二)大學生和已入學(含學前教育機構)的少年兒童，由其所在學校和學前教育機構負責代收。

各區(市)人民政府可以結合本地實際，確定代收方式。

第十三條　居民個人繳納的社會醫療保險費按年度收繳，每年9月1日至12月20日為下一年度居民社會醫療保險集中繳費期。

第三章　社會醫療保險基金

第十四條　社會醫療保險基金由基本醫療保險基金、大病醫療保險資金、大病醫療救助資金組成，實行市級統籌、分級管理。來源包括：

(一)用人單位和個人繳納的社會醫療保險費;

(二)各級財政補貼資金;

(三)社會捐贈的資金;

(四)利息收入;

(五)其他合法收入。

基本醫療保險基金、大病醫療保險資金按職工和居民分別建賬、分賬核算。大病醫療救助資金統一建賬、統一核算。

第十五條　職工基本醫療保險基金建立統籌基金與個人賬戶;居民社會醫療保險基金只建立統籌基金，不設立個人賬戶。

第十六條　用人單位和職工個人繳納的基本醫療保險費暫按以下規定按月計入個人賬戶：

(一)在職職工35周歲以下的，按照本人月繳費基數的2%計入;

(二)在職職工35周歲及以上至45周歲以下的，按照本人月繳費基數的2.2%計入;

(三)在職職工45周歲及以上的，按照本人月繳費基數的3%計入;

(四)退休(職)人員按照本人月養老金的4.5%計入。其中，70周歲以下月計入額低于80元的按80元計入;70周歲及以上月計入額低于90元的按90元計入。

靈活就業人員、失業人員領取失業保險金期間個人賬戶的計入標準按照前款第(一)、(二)、(三)項執行。

個人賬戶計入標準，由市人力資源社會保障行政主管部門按照個人賬戶計入總量不超過當年職工基本醫療保險費籌集總量30%的原則測算確定，報市人民政府批準后適時調整。

第十七條　個人賬戶用于支付在定點醫療機構和定點零售藥店(以下稱定點醫藥機構)發生的符合規定的費用。

個人賬戶歸個人所有，滾存積累，超支不補，可以按照規定繼承。參保人離開本市，可以將個人賬戶余額轉入新的社保關系所在地社會保險經辦機構;無法轉移的，可以將個人賬戶余額一次性支付給本人。

第十八條　大病醫療保險資金來源：

(一)職工大病醫療保險資金由兩部分組成，一部分按照不超過職工個人月繳費基數總額0.2%的標準，按月從職工基本醫療保險統籌基金中劃轉;另一部分按照每人每月5元標準，按月從參保人個人賬戶中代扣;

(二)居民大病醫療保險資金，按照不超過當年居民社會醫療保險費籌資總額10%的比例，從居民社會醫療保險基金中劃轉。

第十九條　大病醫療救助資金來源：

(一)財政投入。每年預算安排一定資金，由市、區(市)兩級財政按照1∶1比例分擔;

(二)社會捐助和各種形式的贊助。

大病醫療救助資金堅持以收定支的原則。

第二十條　社會醫療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。

第二十一條　社會保險經辦機構負責社會醫療保險預決算草案編制、社會醫療保險基金籌集和醫療費用結算給付、社會醫療保險基金會計核算和個人賬戶記錄、管理等工作。

社會保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強社會醫療保險基金收支管理，并接受審計、財政、人力資源社會保障等行政主管部門的監督檢查。

第二十二條　人力資源社會保障行政主管部門負責對社會醫療保險基金的收支、管理和運營情況進行監督檢查，審核社會保險經辦機構編制的社會醫療保險基金預決算草案。

財政行政主管部門負責對社會醫療保險有關財務會計管理進行監督檢查，負責社會醫療保險基金的財政監督和基金預決算草案的審核。

審計行政主管部門依法對社會醫療保險基金收入、支出和結余的情況進行審計監督。

第二十三條　社會保險經辦機構應當每年定期向社會公布參加社會醫療保險情況以及社會醫療保險基金收入、支出、結余和收益情況。

第二十四條　社會醫療保險基金收不抵支時，由市、區(市)財政給予補貼。