第一章總則

第一條為建立健全多層次的醫療保障體系，妥善解決城鎮居民醫療保障問題，根據《中華人民共和國社會保險法》及國家、省有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條堅持城鎮居民基本醫療保險保障水與經濟發展水相適應、保基本、廣覆蓋、可持續的方針。

第三條城鎮居民基本醫療保險按照“市級統籌、屬地管理、分級經辦”的基本原則，實行“四統一分”的管理模式，即全市實行統一的醫療保險政策、業務經辦管理、醫保基金管理、網絡管理臺，業務分級經辦。

第四條市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮居民基本醫療保險工作，市醫保經辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險的經辦管理和業務指導。縣區(管理區)人力資源和社會保障行政部門負責本行政區域的城鎮居民基本醫療保險工作，縣區(管理區)醫保經辦機構具體經辦所轄區域的城鎮居民基本醫療保險業務。

財政部門負責城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶的管理，落實城鎮居民基本醫療保險財政補助資金、困難居民補助資金和工作經費，做好基金運行的監管。

教育部門和各大中小學校負責做好學生參加城鎮居民基本醫療保險的參保工作。

衛生部門負責醫療機構醫療服務的管理。

民政部門負責低保對象等參保對象的身份認定，協助做好低保對象、低收入家庭60周歲以上的老人等城鎮困難居民的參保繳費工作。

殘疾人聯合會負責重度殘疾人員身份認定，協助做好重度殘疾人員等參保對象的參保繳費工作。

發展改革、公安、審計、物價、藥品監督等部門按照各自的工作職責，協助做好城鎮居民醫療保險工作。

各街道辦事處、鄉鎮、社區負責所轄區域城鎮居民參保繳費經辦工作。

第二章參保范圍和對象

第五條本市行政區域內未納入城鎮職工基本醫療保險范圍的下列人員應當參加城鎮居民基本醫療保險：

(一)全市各類學校(包括各中小學校、職業高中、中專、技校、各高等院校和技師學院等)的學生，少年兒童;

(二)城鎮非從業居民;

(三)參加城鎮職工基本醫療保險確有困難的從業人員，可以自愿選擇參加城鎮居民基本醫療保險。

第三章基金籌集和管理

第六條城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費與政府補貼相結合。城鎮居民基本醫療保險個人繳費標準暫定為：

(一)在校學生、少年兒童每人每年30元;

(二)其他城鎮居民每人每年190元;

(三)非學生兒童的低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人每人每年60元;

(四)低收入家庭60周歲以上的老年人每人每年110元;

(五)城鎮無勞動能力、無生活來源、無法定贍(扶、撫)養義務人的“三無”人員免繳費。

第七條城鎮居民基本醫療保險參保人員享受財政補助的標準按照國家、省有關規定執行。

第八條市、縣區政府(管理區)應將城鎮居民基本醫療保險財政補助納入年度財政預算，并于當年6月底以前撥付到城鎮居民基本醫療保險基金專戶。

第九條低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人、“三無”人員等城鎮困難居民個人繳費的差額部分，在城市醫療救助資金中列支，由財政部門及時劃撥至城鎮居民基本醫療保險基金專戶。

第十條城鎮居民基本醫療保險基金由以下四部分組成：

(一)城鎮居民個人繳納的基本醫療保險費;

(二)財政補助的城鎮居民基本醫療保險費;

(三)城鎮居民基本醫療保險基金的利息收入;

(四)其他渠道籌集的城鎮居民基本醫療保險費。

第十一條城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶管理，單獨設賬，單獨核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。

第十二條城鎮居民基本醫療保險基金實行市級統籌、分級支付。建立城鎮居民基本醫療保險風險儲備金制度，風險儲備金暫按基金年收入的3%逐年提取，但總量累計達到統籌基金年收入的15%后不再提取，專項用于彌補特殊情況下出現的基金支付風險，風險儲備金及取得的利息，全部納入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶統一管理。城鎮居民基本醫療保險基金出現的收支缺口，應先動用風險儲備金，風險儲備金不足支付時，由市、縣區財政負責解決。

第十三條城鎮居民基本醫療保險工作經費按不低于基金籌集總額的2%列入同級財政預算，不得從基本醫療保險基金中提取。

第十四條每年的8月1日至10月31日為城鎮居民基本醫療保險集中繳費期間，參保人員在每年8月1日至10月31日繳納下一年度的基本醫療保險費，并享受下一年度的醫療保險待遇。在非集中繳費期間繳納基本醫療保險費的，自繳費的第四個月起開始享受醫療保險待遇至當年12月31日。

第十五條符合參保條件的新生兒在三個月內繳納當年基本醫療保險費的，自繳費當月起享受醫療保險待遇，在三個月后參保繳費的，自繳費的第四個月起開始享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第十六條符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員，分別按以下形式參保：

(一)在校學生以所在學校為單位組織繳費參保。

(二)除本條(一)項外的其他城鎮居民以家庭為單位在鄉鎮、社區勞動保障站(所)繳費參保。

第四章保險待遇

第十七條城鎮居民基本醫療保險每年1月1日至12月31日為一個結算年度。

第十八條參保人員在城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構發生的符合規定的醫療費用由城鎮居民基本醫療保險基金和參保人員共同負擔，不建立個人帳戶。

第十九條城鎮居民基本醫療保險基金設置住院起付標準和最高支付限額。

一個結算年度內每次住院的起付標準為：三級醫院300元，二級醫院200元，一級醫院100元，轉外醫院為700元。

一個結算年度內城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額為8萬元(包括本辦法第二十二條規定的的意外傷害一次性補償金等)。

第二十條參保人員在城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構發生的、符合規定的住院醫療費用，其金額在起付標準以下的部分由個人自負，起付標準以上的部分，由統籌基金和個人共同負擔：

(一)一級醫院(含社區衛生服務機構)基金支付85%;

(二)二級醫院基金支付80%;

(三)三級醫院基金支付75%;

(四)轉外醫院基金支付60%;

參保人員連續參保繳費5年以上的，從第6年起，其住院醫療費用統籌基金支付比例每年提高1%，但累計提高比例最多不超過5%。中途斷保續保的，連續參保繳費年限從續保之年起重新計算。

統籌基金最高支付限額以上的部分，由個人自負。

第二十一條學生、兒童發生無第三方責任人的意外傷害事故，直接導致死亡的，統籌基金一次性補償10000元，但統籌基金年度內最高支付限額不能超過8萬元。

第二十二條城鎮居民基本醫療保險實行門診統籌制度。參保人員在實行即時結算聯網管理的二級以下定點醫療機構發生的門診醫療費統籌基金支付50%。一個結算年度內的門診醫療費統籌基金最高支付限額為成年居民每人每年200元,未入學兒童每人每年100元，超出最高支付限額的門診醫療費用由參保人員個人負擔。

大中小學生門診統籌醫療費每人每年10元，由學校統籌管理，用于保障學生門診醫療，門診醫療費最高支付限額每人每年100元。

第二十三條參保人員患病，應到人力資源和社會保障行政主管部門確定的實行即時結算聯網管理的城鎮居民醫療保險定點醫療機構就診，其發生的醫療費用按規定報銷。

第二十四條城鎮居民基本醫療保險用藥、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，執行國家、省、市相關規定。

第二十五條各級醫療保險經辦機構根據有關規定與定點醫療機構和協議管理藥店簽訂服務協議，規范醫療服務行為，對定點醫療機構實行目標管理考核。

第二十六條城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構和協議管理藥店應嚴格按照國家、省、市有關規定為參保人員提供合理、必要的醫療服務，做好參保人員就醫、購藥管理服務工作。

第二十七條參保人員下列情形所發生的醫療費用不列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍：

(一)自殺、自殘、他傷、打架斗毆、酗酒、吸毒、服刑期間;

(二)交通事故、醫療事故及其他責任事故;

(三)工傷、職業病的醫療和康復;

(四)因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的費用;

(五)其他違法行為導致病、傷、殘的;

(六)境外及港、澳、臺地區就醫的;

(七)未經批準擅自轉院或在非城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構就醫的;

(八)無正當理由超過辦理時限的;

(九)國家和省、市醫療保險政策規定的其他不支付費用情形。

第五章附則

第二十八條隨著經濟發展和基本醫療保險費用變化的需要，城鎮居民基本醫療保險費的有關政策經市人民政府批準可作相應調整。

第二十九條本辦法自下發之日起施行，《永州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》(永政發[2008]5號)、《關于調整城鎮居民基本醫療保險有關政策的通知》(永政發[2009]19號)、《關于做好學生城鎮基本醫療保險工作的通知》(永政辦函[2009]82號)廢止。