一、參保范圍

張家界市城鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的未成年人，非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(簡稱非從業(yè)居民)和60周歲及其以上的居民(簡稱老年人)，以家庭為單位在所住社區(qū)參保。城區(qū)范圍在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織參保。

二、參保需提交哪些資料

1、居民新參保時，應(yīng)提交的資料有：戶口簿、身份證及其復(fù)印件;期一寸免冠照片1張(未滿七周歲兒童可不提交照片);特殊人群(低保、1-2級殘疾人員、醫(yī)保特殊病種、三無人員)需提供相關(guān)證件原件及復(fù)印件。

2、續(xù)保的居民需攜帶《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》到原參保社區(qū)辦理續(xù)保手續(xù);參保居民基礎(chǔ)信息發(fā)生變化的，需提供相關(guān)證明材料原件及復(fù)印件。

三、參保繳費時間

每年10月1日至12月31日為下年度的參(續(xù))保集中繳費時間，待遇享受時間為次年1月1日至12月31日。不在上述時間段內(nèi)參保繳費的，從繳費之日起90天后享受醫(yī)療保險待遇。新出生嬰兒在90天內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)從出生之日起享受醫(yī)療保險待遇。

四、參保繳費標(biāo)準(zhǔn)

1、未成年人120元/年、非從業(yè)居民160元/年、老年人120元/年。

2、特殊參保對象(低保、重度一二級殘疾、三無人員等)繳費按照有關(guān)政策執(zhí)行。

五、繳款方式

1、已辦理委托銀行代扣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費的在社區(qū)辦理登記確認，指定銀行直接代扣。

2、未辦理委托銀行代扣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費的在社區(qū)辦理登記確認，指定銀行各營業(yè)網(wǎng)點繳費。

六、醫(yī)療待遇：

(一)普通門診：

居民在門診首診醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的門診費用可直接由門診首診醫(yī)院直接報銷，門診首診醫(yī)院一年選擇一次，中途不得更改。

報銷標(biāo)準(zhǔn)：個人起付10元/次，符合門診報銷范圍內(nèi)的藥品和治療項目，按50%比例報銷，年度內(nèi)報銷總金額300元。未在所選定門診首診醫(yī)院就醫(yī)的門診費用不予報銷。

(二)住院：

居民在張家界市定點醫(yī)療機構(gòu)治療就醫(yī)的，可直接在醫(yī)院報銷結(jié)算。非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用不予報銷。轉(zhuǎn)市外省內(nèi)或者省外必須辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。在聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)治療的可在醫(yī)院直接結(jié)算。

報銷標(biāo)準(zhǔn)：(1)個人起付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院300元，一級醫(yī)院(含區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu))100元;經(jīng)醫(yī)保局同意轉(zhuǎn)市外省內(nèi)醫(yī)院600元，省外醫(yī)院800元。年度內(nèi)二次以上(含二次)起付標(biāo)準(zhǔn)按第一次標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。年內(nèi)起付費最高支付限額為1200元。低保對象住院起付標(biāo)準(zhǔn)按居民標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行，年度內(nèi)起付費最高限額為600元;重度殘疾人員、“三無人員”實行零起付標(biāo)準(zhǔn)。

(2)報銷比例：三級醫(yī)院60%、二級醫(yī)院70%、一級醫(yī)院(含社區(qū)服務(wù)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu))80%。經(jīng)醫(yī)保局同意轉(zhuǎn)市外的，按本市同級醫(yī)院比例支付標(biāo)準(zhǔn)的80%報銷。

(3)統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬元(含特殊病種門診醫(yī)療費用)，達不到住院起付標(biāo)準(zhǔn)或超過最高支付限額的，基金不予支付。

(4)參保婦女生育產(chǎn)報銷標(biāo)準(zhǔn)為800元，有指征的剖宮產(chǎn)報銷標(biāo)準(zhǔn)為1000元;學(xué)生意外死亡

(三)參保人員有下列情形的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支付不予支付

1、自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒;

2、醫(yī)療事故、有他方責(zé)任的意外傷害及交通事故;

3、工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù);

4、整形(功能性整形除外)、整容;;

5、出國或赴港、澳、臺地區(qū)醫(yī)療的;

6、未經(jīng)批準(zhǔn)在非城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的;

7、其他違法行為導(dǎo)致病、傷、殘的。

(四)意外傷害

1、向醫(yī)保局報告情況;

2、醫(yī)保局調(diào)查認定，調(diào)查認定前由病人先墊付;

3、經(jīng)調(diào)查認定后，返回定點醫(yī)療機構(gòu)按政策報銷。