昆明醫(yī)保最高擬報15.8萬 三級醫(yī)院起付線1200元

　　11月20日下午，昆明市人力資源和社會保障局舉行《調(diào)整昆明市醫(yī)療保險待遇有關(guān)事項》聽證會，就昆明市醫(yī)療保險待遇的有關(guān)事項進(jìn)行聽證。自今年12月1日起，昆明市醫(yī)療保險待遇擬進(jìn)行調(diào)整。其中，昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和昆明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一提高了支付標(biāo)準(zhǔn)，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到1200元，城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險最高支付限額調(diào)整為9.8萬元。

亮點1

三級醫(yī)院住院門檻提至1200元

　　此次醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整是昆明市自2001年以來的第三次調(diào)整，也是住院起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整幅度最大的一次。此次調(diào)整的征求意見稿顯示，昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和昆明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為一級及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元。與之前相比，分別提高了200元、300元和600元。

　　據(jù)聽證會發(fā)言人、昆明市人社局醫(yī)療保險處處長夏登穩(wěn)介紹，目前我國醫(yī)療保險的共付模式是扣除法、按比例法和限額法相結(jié)合”的醫(yī)療費分擔(dān)模式。根據(jù)1998年下發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》規(guī)定：“要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昃�工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)啬昃�工資的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用由個人自付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要由統(tǒng)籌基金支付，個人也要承擔(dān)一定的比例。在此次調(diào)整之前，昆明市采用的是一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為100元、300元和600元(職工醫(yī)保880元)的起付標(biāo)準(zhǔn)，并規(guī)定第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按所住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的30%執(zhí)行，一個自然年度內(nèi)發(fā)生第三次以上住院的，不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)。此次調(diào)整過后，無論是哪個級別的費用都上浮3倍。

調(diào)整原因

節(jié)約資源

控制不合理費用支出

　　一次性進(jìn)行如此高的起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，夏登穩(wěn)坦言原因主要有2個方面：“隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，和西部各主要城市比較，昆明市的住院起付標(biāo)準(zhǔn)屬于較低的層次，這也帶來了一些后續(xù)的弊端，比如說看門診就可以的小病要住院，或者有的參保人鉆空子掛床住院浪費醫(yī)保基金，這些行為增加了醫(yī)保基金支出的風(fēng)險，對于真正有需要的參保人來不公。”夏登穩(wěn)介紹，目前昆明市職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人年住院率分別達(dá)到18%和13%，醫(yī)療費用增長迅速，造成大量的浪費。通過調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人會盡可能選擇質(zhì)優(yōu)價廉的藥品和醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，也會盡量免去一些不必要的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療檢查項目，對節(jié)約衛(wèi)生資源、控制不合理的醫(yī)療費用支出有很大的好處和作用。

亮點2

大病醫(yī)保最高支付限額提至9.8萬元

　　除了將對昆明市醫(yī)保每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整外，聽證會還擬對城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的最高支付限額進(jìn)行提升：由原來一個自然年度內(nèi)，參保人政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費累計超過“5萬元以上10萬元以下(含10萬元)部分支付80%”提高為5萬元以上15萬元以下(含15萬元)部分支付80%。

　　此次調(diào)整后，昆明市基本醫(yī)療保險的最高支付限額從原來的11.8萬元上升至15.8萬元。根據(jù)昆明市醫(yī)療保險的相關(guān)制度顯示，昆明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的最高支付限額為6萬元，按照之前的最高支付限額規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險基金最高可以支付5.8萬元，因此兩項相加最高支付限額為11.8萬元。但此次將大病醫(yī)保最高支付額提供為9.8萬元以后，昆明市基本醫(yī)保最高支付限額變更為15.8萬元。

調(diào)整原因

最高支付限額

應(yīng)是人均可支配收入的6倍

　　夏登穩(wěn)介紹，自2017年實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度開始，昆明率先開展城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險制度試點。根據(jù)國家規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策報銷后，一個自然年度內(nèi)最高可以支付5.8萬元。根據(jù)國家醫(yī)改有關(guān)要求，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險最高支付限額，應(yīng)達(dá)到統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鎮(zhèn)居民或農(nóng)村居民人均可支配收入的6倍。昆明市2017年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為28354元，農(nóng)村居民人均可支配收入為9273元，因此昆明市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的最高支付限額應(yīng)達(dá)到5.6萬元至17萬元左右。

　　根據(jù)以上情況，為提高城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇，昆明市有關(guān)部門擬將參保人患病，一個自然年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險基金最高支付限額提高到9.8萬元。這樣，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險最高支付限額(基本+大病)提高到15.8萬元，比之前高出4萬元。

觀點

代表建議一二級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)相對降低

　　針對即將進(jìn)行調(diào)整的額昆明市醫(yī)療保險待遇問題，現(xiàn)場21位聽證代表也提出了自己的看法。除了支持大病保險的最高支付限額上調(diào)以外，多數(shù)聽證代表的關(guān)注點集中于住院起付標(biāo)準(zhǔn)是否應(yīng)該進(jìn)行如此大幅度的調(diào)整，也建議將昆明市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民兩類參保人一分為二看待，在調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)時應(yīng)考慮到欠發(fā)達(dá)地區(qū)和貧困人群的實際需要。

　　來自東川區(qū)第一人民醫(yī)院的聽證代表劉盈表示，雖然目前很多醫(yī)療結(jié)構(gòu)或多或少存在小病住院或是掛床住院的行為，通過改變住院起付標(biāo)準(zhǔn)對該現(xiàn)象能起到一定的遏制作用，但如果將一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)都調(diào)整為300元的話，很多患者尤其是農(nóng)民可能會出現(xiàn)住不起院的現(xiàn)象。要改變小病住院或掛床住院的情況，劉盈等代表建議相關(guān)醫(yī)保部門加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)保資金使用和行為的規(guī)范，這才能從根本上解決這個問題。

　　來自官渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的聽證代表方莉表示，調(diào)整后的政策規(guī)定，每次住院都要繳納住院起付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的“門檻費”，對于部分慢性病患者來說，這是非常巨大的負(fù)擔(dān)。針對該問題，聽證代表劉舒潔娟建議，對于一、二級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整是否能夠適當(dāng)調(diào)低一些，或者針對城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民兩類參保人，將起付線標(biāo)準(zhǔn)一分為二來看。

　　聽取代表建議后，夏登穩(wěn)表示，之所以起付線定為300元、600元、1200元，就是為了讓參保人根據(jù)需要和自身經(jīng)濟(jì)水，盡量節(jié)省資源，避免住院。醫(yī)保參保人設(shè)置不同的起付線，一方面雖然確實存在城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的差距，但目前昆明正在進(jìn)行一體化的進(jìn)城，也在不斷努力縮小差距。另外，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助比醫(yī)療保險的費用范圍要大，比如說收入比較低的參保人也可以通過醫(yī)療城鄉(xiāng)救助獲得部分幫助，減少他們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

　　夏登穩(wěn)也表示，除了通過調(diào)整住院起付標(biāo)準(zhǔn)線以外，今后市醫(yī)療保險部門也會加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)管。下一步他們也將通過繼續(xù)有獎舉報制度等方法來充分發(fā)揮社會的力量來加強(qiáng)社會監(jiān)督。

起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整變化

　　2001年4月，昆明城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)540元(主城區(qū)以外450元)、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)720元、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)980元。

　　2017年，昆明市一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低為100元、300元和600元(職工醫(yī)保880元)，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按所住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的30%執(zhí)行，一個自然年度內(nèi)發(fā)生第三次以上住院的，不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　2017年12月起，每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為一級及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元。

大病保險調(diào)整變化

　　原來：一個自然年度內(nèi)，個人自付醫(yī)療費超過2萬元至3萬元的部分報銷50%;3萬元至4萬元部分報銷60%;4萬元至5萬元部分報銷70%，5萬元至10萬元部分報銷80%。

　　調(diào)整為：一個自然年度內(nèi)，個人自付醫(yī)療費超過2萬元至3萬元的部分報銷50%;3萬元至4萬元部分報銷60%;4萬元至5萬元部分報銷70%，5萬元至15萬元部分報銷80%。(都市時報記者 李瑞瑩)

比較

未調(diào)整前和西部城市相比：

　　重慶：每次住院分別為400元、600元和800元

　　貴陽：每次住院分別是200元、500元和800元

　　成都：每次住院分別是200元、400元和800元

　　西安：每次住院分別是300元、500元和800