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職工醫(yī)療保險如何使用?

2024-05-31 21:46:31 大風(fēng)車考試網(wǎng)

教您怎么用職工醫(yī)療保險

  在職職工都知道,每個月都會有錢固定地刷進(jìn)醫(yī)保卡,可以買藥,去醫(yī)院看病時也能報銷部分醫(yī)藥費(fèi)。但是,卡上的錢怎么來的、來了多少,哪些情況可以報銷、報銷多少,恐怕知道的人不多。

  記者從銀川市醫(yī)保中心了解到,全市共有9186家參保企事業(yè)單位,總計48萬參保職工。如何使用職工醫(yī)保卡,看一下報道,讓您心中有數(shù)。

職工醫(yī)保卡該咋用?

1 普通門診 不能支付掛號費(fèi)、病歷工本費(fèi)

  職工醫(yī)保卡,即個人醫(yī)療賬戶上有資金,可以用來支付門診費(fèi)用,高于居民醫(yī)保年度門診支付的最高限額。

  在銀川市的定點(diǎn)醫(yī)院、普通門診不用審批,職工可以憑本人醫(yī)保IC卡或社保卡就診并支付就診醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用,不夠支付時,用現(xiàn)金交費(fèi)。

  當(dāng)然了,醫(yī)保卡并不是什么費(fèi)都可以刷的。到醫(yī)院,首先,掛號費(fèi)、病歷工本費(fèi)要自己付,大夫診斷后,開出診察項目單和醫(yī)藥費(fèi)清單,符合醫(yī)保政策的,可以直接刷醫(yī)保卡,也就是個人醫(yī)療賬戶上的錢,錢不夠的,剩余部分現(xiàn)金支付,這一點(diǎn)上不存在門診再報銷一說。

2 門診大病 15種病能報銷

  職工醫(yī)保中所謂的門診大病,是說長期或終身在門診治療,醫(yī)療費(fèi)用較高,統(tǒng)籌基金給與補(bǔ)助的部分慢性疾病。

  這15類門診大病包括:冠心病、高血壓、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、腦血管病及后遺癥、慢性病毒性肝炎、精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺疾病、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、再生障礙性貧血。

  職工門診大病要經(jīng)過審批。患病參保職工到銀川二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,開具診斷證明及住院相關(guān)材料,到醫(yī)院的醫(yī)保辦辦理審批手續(xù),并領(lǐng)取職工醫(yī)保大病門診處方本。

  審批后,就醫(yī)所發(fā)生的門診費(fèi)用在醫(yī)院前端直接報銷。報銷比例為:政策規(guī)定的范圍內(nèi),每一年度個人承擔(dān)500元的起付額,500元以上的部分報銷70%,自付30%。雖然職工醫(yī)保大病門診的起付額比居民醫(yī)保的高100元,但報銷比例也相應(yīng)提高。

  此外,門診大病單病種年度最高支付是有限額的,但如果同時患有多個門診規(guī)定大病,最高限額可以累積。如:參保人同時患有冠心病和高血壓,那么,門診大病年度的最高支付限額為3000元再加3500元,共計6500元。

3 住院 定點(diǎn)醫(yī)院可直接使用

  生病住院在所難免,參保職工因病住院時,要帶著醫(yī)保IC卡或社保卡、身份證和押金,在定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院手續(xù),報銷在醫(yī)院前端直接完成。出院時,參保職工只需要繳納按醫(yī)保結(jié)算后的自付部分就可以出院了。

  需要注意的是:一個醫(yī)保年度內(nèi),住院兩次以上的,個人自付的起付額標(biāo)準(zhǔn)降低20%。此外,一個醫(yī)保年度內(nèi),符合醫(yī)保政策的,基本醫(yī)保最高支付限額(含門診大病)為5萬元,超過5萬元后,直接按照職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策,報銷90%。

  參保人員因急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、因轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)住銀川市以外和異地進(jìn)行就醫(yī),符合銀川醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用,超過800元以上的部分,統(tǒng)籌基金支付75%。

  ■案例

  李女士今年3月份因肺炎住進(jìn)了興慶區(qū)玉皇閣北街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心——銀川市第三人民醫(yī)院,花費(fèi)1200元,其中自費(fèi)200元,起付額為400元,剩余的600元均屬于醫(yī)保范圍內(nèi),按照甲乙類藥品均為90%的比例,可以報銷540元。10月底,她再次因病住進(jìn)銀川市第三人民醫(yī)院,起付額便降為320元。

4 大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助 超過25萬,報銷比例為70%

  按照政策規(guī)定,醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助報銷90%,最高額度為25萬元。

  今年7月,銀川市人民政府又出臺了《關(guān)于調(diào)整職工醫(yī)保大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策的通知》,從今年起,將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金合并使用,提高職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),上不封頂。在一個醫(yī)保年度內(nèi),大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助按現(xiàn)行政策報銷至25萬元后,符合醫(yī)保三項目錄的部分,按70%報銷。

  記者從銀川市醫(yī)保中心了解到,政策實(shí)施以來,到銀川市醫(yī)保中心申請,并符合調(diào)整后政策待遇的,有5人,共計8人次,醫(yī)保基金累計支付大額醫(yī)療費(fèi)用555351.5元,極大地減輕了這些參保病人家庭的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

  ■案例

  今年52歲的杜先生,是寧夏煤業(yè)集團(tuán)有限公司的職工,因患有風(fēng)濕性心臟病并二尖瓣置換術(shù)后,先后在寧夏住院2次,轉(zhuǎn)院至北京住院4次,共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用498780.57元,其中,自費(fèi)79978.58元,統(tǒng)籌基金支付了5萬元,大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助了25萬元,大額醫(yī)保補(bǔ)助限額以上報銷了54942.94元,醫(yī)保內(nèi)個人自付部分為63859.05元。總計,個人支付了143837.63元,基金實(shí)際支付了354942.94元,醫(yī)保內(nèi)報銷比例為84%,實(shí)際報銷比例達(dá)到72%。

醫(yī)保卡的來世今生

哪些人可參保?

  1.銀川市轄三區(qū)內(nèi)所有用人單位及其在職職工、退休人員都應(yīng)參加銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險;

  2.銀川市城鎮(zhèn)從業(yè)人員(包括靈活就業(yè)人員、自由職業(yè)人員)可申請個人繳費(fèi)參加基本醫(yī)療保險。

如何繳費(fèi)?

  1.單位在職職工繳費(fèi):

  用人單位按上年度在崗職工月均工資總額的8%繳納,職工個人按本人上年度月均工資的2%繳納。

  工資收入高于自治區(qū)上年度在崗職工均工資300%的,按300%核定繳費(fèi)基數(shù);低于60%的,按60%核定繳費(fèi)基數(shù)。

  退休人員不繳納。

  2.從業(yè)人員個人繳費(fèi):

  從業(yè)人員以參保年的上年自治區(qū)在崗職工均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù),按10%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

  記者從醫(yī)保中心了解到,截至目前,銀川市靈活就業(yè)人員個人繳費(fèi)的有5萬人。

  3.首次以個人繳費(fèi)方式參加職工醫(yī)保或中斷繳費(fèi)后續(xù)保的從業(yè)人員,繳費(fèi)滿6個月后,才能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。斷保期間及續(xù)保6個月內(nèi)就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用,醫(yī)保不報銷。

  4.職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限:男累計30年,女累計25年。

  5.此外,凡參加銀川市職工醫(yī)保的用人單位及個人,要同時參加大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助,繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年156元。

能做什么用?

  說起個人醫(yī)療賬戶資金,就是大家常說的“醫(yī)保卡里的錢”。這筆錢可以支付職工符合醫(yī)保規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用和在定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用,以及住院、門診大病個人自付的費(fèi)用。

  需要知道的是,職工醫(yī)保社會統(tǒng)籌基金用于支付住院和門診大病等醫(yī)療費(fèi)用。個人賬戶資金用于支付普通門診、門診大病、住院等醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定應(yīng)由個人自付的費(fèi)用,以及到定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保藥品、非醫(yī)保藥品和個人所需的醫(yī)療器械、消毒用品及藥監(jiān)部門準(zhǔn)許經(jīng)營的保健品的費(fèi)用。

  最后,個人賬戶資金及利息歸個人所有,可結(jié)轉(zhuǎn)使用。參保人員死亡的,職工醫(yī)保關(guān)系終止,個人賬戶結(jié)余資金由法定繼承人依法繼承。

如何登記?

  1.單位在職職工由用人單位統(tǒng)一向銀川市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心申請辦理參保登記手續(xù)。

  2.從業(yè)人員直接到銀川市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心辦理參保登記手續(xù)。

錢從哪兒來的?

  銀川市職工的個人賬戶資金按比例劃入。45歲以下,單位繳費(fèi)劃入1%,加個人繳的2%,為3%劃入;45歲以上到退休的,單位繳費(fèi)劃入2%,加個人繳的2%,為4%劃入;退休人員按本人退休金的4%劃入。

  靈活就業(yè)人員,個人醫(yī)療賬戶也和企業(yè)職工一樣分年齡段劃入,不同的是,直接按照當(dāng)年個人繳費(fèi)的3%、4%,在實(shí)際繳費(fèi)后劃入個人賬戶,報銷比例等政策享受與企業(yè)職工一樣。

  需要注意的是:如果退休金低于2008年度自治區(qū)在崗職工均工資的,以2008年度在崗職工月均工資2560元的4%劃入,退休金高于2008年度在崗職工均工資的,以本人退休金為基數(shù),按4%劃入。退休金高于上年度自治區(qū)在崗職工均工資300%的,以300%核定繳費(fèi)基數(shù),按4%劃入。

  銀川市醫(yī)保中心費(fèi)用審核科科長馬麗告訴記者,2017年度靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)金額為3131.18元,參保人員到地稅局實(shí)繳后,將數(shù)據(jù)傳回到醫(yī)保中心,醫(yī)保中心會迅即按照上年度社工資的相應(yīng)比例將資金打入個人醫(yī)療賬戶。

外地醫(yī)保卡還能這樣用

  9月23日,重慶市人力社保局召開新聞發(fā)布會,從2017年1月1日起,該市職工醫(yī)保參保人員可將自己的社保卡借給親屬或指定人報銷門診、住院費(fèi)用,還能前往定點(diǎn)藥店,刷卡購買“食健字號”保健食品。

異地就醫(yī)怎么辦?

  日,記者從銀川市醫(yī)保中心了解到,目前,與寧夏簽訂異地就醫(yī)即時結(jié)算協(xié)議的,僅有海南省。去年10月份,我區(qū)與廣州、上海兩地已簽訂了異地就醫(yī)即時結(jié)算框架協(xié)議,目前正在進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)建設(shè),待聯(lián)網(wǎng)成功后,寧夏人到這兩地就可以實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算了。

  銀川市醫(yī)保中心醫(yī)療費(fèi)用審核科馬麗科長介紹,異地就醫(yī)大致分為:轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和長期在外地居住。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的,要先由主任醫(yī)師開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病歷摘要單,到醫(yī)院醫(yī)保辦公室登記備案,再到銀川市醫(yī)保中心審批備案后,進(jìn)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院,出院后,帶著就診病歷、發(fā)票等手續(xù)到銀川市醫(yī)保中心審核待遇后,醫(yī)保中心給予支付。目前銀川市只有三家醫(yī)院可以開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù),分別是寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、自治區(qū)人民醫(yī)院和銀川市第一人民醫(yī)院。

  長期在外地居住的,如果是個人繳費(fèi)的,需要到安置地所轄的街道辦事處開具居住證明,交到醫(yī)保中心備案;如果是單位職工,包括退休人員,只需要填張《銀川市參加醫(yī)療保險居住外地人員表》,到單位蓋章后到醫(yī)保中心備案即可。記者 季春靜

這些情況醫(yī)保不報銷

  在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的;

  因打架、酗酒、吸(戒)毒等所致傷病的;

  因違法犯罪或自殘、自殺(精神病人除外)所致傷病的;

  因工傷所致傷病的;

  因交通事故、醫(yī)療事故等所致傷病屬于第三方責(zé)任的;

  屬職工生育保險支付的醫(yī)療費(fèi)用;

  應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

  有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情況。

  馬麗提醒,外出旅游時,突發(fā)疾病到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診屬于急診急救,在醫(yī)保范圍內(nèi)超過800元的部分,按75%報銷;但若在旅游途中,發(fā)生交通事故等屬于第三方責(zé)任造成的傷病住院產(chǎn)生的費(fèi)用,則不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)。

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    2024-05-29 20:56:07
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