報(bào)銷(xiāo)條件

報(bào)銷(xiāo)的條件有以下幾點(diǎn)：

1、申請(qǐng)人已經(jīng)辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

2、合作醫(yī)療指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；

3、參保人在備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生了住院醫(yī)療費(fèi)用，并先行支付現(xiàn)金，且保存有關(guān)單據(jù)和資料。

報(bào)銷(xiāo)比例

在職職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例：

1、到醫(yī)院的門(mén)診、急診看病后，1800元以上的醫(yī)療費(fèi)用才可以報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)的比例是50%;

2、如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)的比例是70%;

3、如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)報(bào)銷(xiāo)的比例是80%。

注：無(wú)論哪一類(lèi)人，門(mén)診、急診大額醫(yī)療費(fèi)支付的費(fèi)用的最高限額是2萬(wàn)元。

如果是住院的費(fèi)用，一個(gè)年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付時(shí)，無(wú)論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)按50%確定，就是650元。而一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金(住院費(fèi)用)最高支付額目前是7萬(wàn)元。

注：住院報(bào)銷(xiāo)的標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所住的醫(yī)院級(jí)別有關(guān)。

住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)（三級(jí)醫(yī)院）：

1、從起付標(biāo)準(zhǔn)到3萬(wàn)元的費(fèi)用，職工支付15%，也就是報(bào)銷(xiāo)85%;

2、3萬(wàn)元到4萬(wàn)元的費(fèi)用，職工支付10%，報(bào)銷(xiāo)90%;

3、超過(guò)4萬(wàn)元到最高支付限額部分的費(fèi)用，則95%都可以報(bào)銷(xiāo)，職工只要支付5%;

4、退休人員個(gè)人支付的比例是在職職工的60%。

城鄉(xiāng)居民報(bào)銷(xiāo)比例：

住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)：

一類(lèi)保險(xiǎn)：超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元以?xún)?nèi)的(含5000元)基金支付60%;5000元以上至15000元以?xún)?nèi)的(含15000元)基金支付55%;15000元以上至30000元以?xún)?nèi)的(含30000元)基金支付50%;30000元以上部分基金支付45%。

二類(lèi)保險(xiǎn)：5000元以?xún)?nèi)的(含5000元)基金支付45%;5000元以上至10000元以?xún)?nèi)的(含10000元)基金支付50%;10000元以上部分基金支付55%。

三類(lèi)保險(xiǎn)：起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，10000元以?xún)?nèi)的(含10000元)基金支付50%;10000元以上至20000元以?xún)?nèi)的(含20000元)基金支付55%;20000元以上至40000元以?xún)?nèi)的(含40000元)基金支付60%;40000元以上部分基金支付70%。

門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)：

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的符合支付范圍的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，一類(lèi)保險(xiǎn)參保居民每人每年100元，當(dāng)年結(jié)余部分轉(zhuǎn)下年使用;二類(lèi)保險(xiǎn)、三類(lèi)保險(xiǎn)參保居民報(bào)銷(xiāo)15%。

城鎮(zhèn)職工報(bào)銷(xiāo)比例：

起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以?xún)?nèi)：在職職工在三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)不低于85%;二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)不低于90%;一級(jí)醫(yī)院就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)不低于95%。

住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)：

起付標(biāo)準(zhǔn):三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元;轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1100元。

住院次數(shù)起付標(biāo)準(zhǔn)：同一年度第二次及以上住院的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，但不得低于400元。

市外住院：

指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的統(tǒng)一報(bào)銷(xiāo)85%;非指定外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的統(tǒng)一報(bào)銷(xiāo)75%。

溫馨提示：退休(職)人員報(bào)銷(xiāo)比例在上述標(biāo)準(zhǔn)上提高2%，惡性腫瘤患者自付比例減半執(zhí)行。

門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)：

普通門(mén)診起付費(fèi)用：40元;

特殊病門(mén)診費(fèi)用參照住院費(fèi)用管理規(guī)定結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，報(bào)銷(xiāo)比例為95%。

報(bào)銷(xiāo)范圍

哪些情況不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍?

(1)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)以外的醫(yī)療費(fèi)用;　　

(2)不符合規(guī)定在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;　　

(3)因違法犯罪、自殘、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;　　

(4)交通、醫(yī)療、藥事事故等其他賠付責(zé)任支付的醫(yī)療費(fèi)用;　　

(5)職工工傷(公傷)、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;　　

(6)在香港、澳門(mén)、臺(tái)灣地區(qū)和國(guó)外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;　　

(7)國(guó)家、省、市規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。

醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的費(fèi)用主要包括以下幾類(lèi)：

服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)：

1、掛號(hào)費(fèi)、病歷工本費(fèi)。

2、會(huì)診費(fèi)、出診費(fèi)(含家庭病床巡診費(fèi))、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士費(fèi)等特需服務(wù)費(fèi)用。

非疾病治療項(xiàng)目類(lèi)：

1、各種美容、健美項(xiàng)目以及一些非功能性整容、矯形手術(shù)的費(fèi)用。

2、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

3、各種健康體檢。

4、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。

5、各種醫(yī)療咨詢(xún)、醫(yī)務(wù)鑒定項(xiàng)目。

醫(yī)用材料類(lèi)：

1、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具。

2、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

3、埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器(ICD)。

4、省、市物價(jià)部門(mén)規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

診療設(shè)備類(lèi)：

應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。

治療項(xiàng)目類(lèi)：

1、各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源。

2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官移植或組織移植。

3、視眼矯形術(shù)。

4、氣功療法、音樂(lè)療法(精神病人除外)、保健性營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。

其它：

1、各種不孕(育)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目。

2、各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

3、因打架、斗毆、酗酒、交通肇事、醫(yī)療事故、傷害責(zé)任事故、故意自傷自殘所發(fā)生的一切費(fèi)用。

4、出國(guó)以及到港、澳、臺(tái)地區(qū)探親、開(kāi)會(huì)、考察、進(jìn)修、講學(xué)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

5、除急診、急救外，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的超出登記的診療科目范圍以外的診療項(xiàng)目。

6、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)外合作的診療項(xiàng)目。

7、未列入省、市物價(jià)部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中的診療項(xiàng)目。

報(bào)銷(xiāo)材料

門(mén)診醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)

1.身份證或社會(huì)保障卡的原件;

2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科醫(yī)生開(kāi)具的疾病診斷證明書(shū)原件;

3.門(mén)診病歷、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單等就醫(yī)資料原件;

4.財(cái)政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診收費(fèi)收據(jù)原件;

5.醫(yī)院電腦打印的門(mén)診費(fèi)用明細(xì)清單或醫(yī)生開(kāi)具處方的付方原件;

6.定點(diǎn)藥店：稅務(wù)商品銷(xiāo)售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件;

7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。

注：帶齊以上資料到當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門(mén)申請(qǐng)辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時(shí)辦理。申請(qǐng)人辦理門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)時(shí)，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)的金額，再核定應(yīng)報(bào)銷(xiāo)金額。

報(bào)銷(xiāo)流程

經(jīng)辦程序：

1、辦理人提交報(bào)銷(xiāo)單據(jù)等材料到深灰保險(xiǎn)基金管理局受理;

2、受理部門(mén)自收到申請(qǐng)材料，醫(yī)保中心當(dāng)日完成審核，結(jié)算，支付工作;

3、社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局審查材料并批準(zhǔn)申請(qǐng)，申請(qǐng)人領(lǐng)取《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)單》后，予以報(bào)銷(xiāo)。

注：申請(qǐng)材料不齊全的，如申請(qǐng)人需補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)容，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)自收到《補(bǔ)正材料通知書(shū)》之日起5日內(nèi)補(bǔ)正材料。逾期不補(bǔ)正，視為撤回申請(qǐng)。

但補(bǔ)正材料后，申請(qǐng)人可在法定有效期內(nèi)重新提出申請(qǐng)。申請(qǐng)人領(lǐng)取《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)單》后，予以報(bào)銷(xiāo)。

報(bào)銷(xiāo)地點(diǎn)

泰州各區(qū)縣市的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)