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2025年云南新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險報銷比例和報銷范圍細則

2024-05-23 08:48:39 大風車考試網(wǎng)

一、參合對象和籌資標準:

凡是啟東市居民,除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、異地新型農(nóng)村合作醫(yī)療的居民外,其余居民均可參加戶口所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。凡是在每年規(guī)定籌資時間結束后出生的嬰兒,在該享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償年度內(nèi),如其父母雙方均參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的,可享受住院醫(yī)藥費補償,否則不可。凡是在每年規(guī)定籌資時間結束后從部隊回鄉(xiāng)的復員退伍軍人和轉業(yè)士官及其他外出人員,如要求參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的,由其親屬或委托他人在規(guī)定籌資時間內(nèi)代為交納。

2017年度的籌資標準為人均700元,其中參合者自繳140元,政府補助560元。

二、籌資時間:

參合者在2015年10月30日至11月30日上午11點30分到戶口所在地村委會主動繳納參合資金,每人交納140元,逾期作自動放棄,不再辦理。參合年度為2017年1月1日至12月31日,中途不得參加或退出。

三、門診醫(yī)藥費補償標準及結報程序:

普通門診醫(yī)藥費用:符合補償范圍的門診醫(yī)藥費用,按70%予以補償,每人每日封頂40元。每人每年累計補償限額為140元,普通門診當年累計結余部分結轉下年使用。參合者在全市門診定點醫(yī)療機構就診,進行網(wǎng)絡刷卡實時結報。

大額門診醫(yī)藥費用:參合者在使用完普通門診累計補償金額后,全年發(fā)生的未結報門診醫(yī)藥費(市外醫(yī)院按50%納入),起付線為2000元,超過起付線的門診醫(yī)藥費按25%予以補償,全年累計補償限額為2000元。由各鎮(zhèn)鄉(xiāng)年終統(tǒng)一辦理結報。

特殊疾病門診醫(yī)藥費用:參合者因治療特殊疾病在醫(yī)療機構發(fā)生的全年未結報門診醫(yī)藥費,啟東市內(nèi)基層醫(yī)院按45%予以補償,啟東市級醫(yī)院按35%予以補償,轉診到市外定點醫(yī)院按30%予以補償,非轉診到市外醫(yī)院按15%予以補償。特殊疾病種類:惡性腫瘤(使用抗腫瘤藥物、放療)、尿毒癥(血透、腹透)、重癥糖尿病(使用胰島素)、白血病、結核病(治療藥品)、慢肝(治療藥品)、紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、器官移植后續(xù)治療、血友病、重癥肌無力、運動神經(jīng)元病、重性精神病(使用精神病藥品)。

四、住院醫(yī)藥費結報程序及時限:

在本市定點醫(yī)院就診入院時,參合者必須帶上本人身份證、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡辦理住院手續(xù)。出院時,由所在醫(yī)院按補償有關規(guī)定給予實時結報。在市外一級以上醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)藥費用,參合者出院后將新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、身份證、轉院轉診單、務工或探親證明和所住醫(yī)院出具的醫(yī)藥費用清單、出院小結、醫(yī)藥費發(fā)票原件等材料交鎮(zhèn)鄉(xiāng)(園區(qū))財政所(局)初審,由市合管辦審核結報。補償時限:下年度1月30日之前。逾期作自動放棄,不予報銷。跨年度的醫(yī)藥費轉下年度結報。

五、住院醫(yī)藥費補償標準:

每次住院符合補償范圍醫(yī)藥費用按下列標準補償:

在啟東市內(nèi)基層醫(yī)院治療的,起付線100元,起付線以上按95%補償。康復期從啟東市級醫(yī)院回基層醫(yī)院繼續(xù)治療,辦理轉診手續(xù)后,在基層醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)藥費無起付線,按100%補償。

經(jīng)雙向轉診(或診斷為急危重癥)在啟東市級醫(yī)院治療的,起付線400元,起付線以上按75%補償。未經(jīng)雙向轉診(或未診斷為急危重癥)在啟東市級醫(yī)院治療的,起付線800元,起付線以上按55%補償。

轉診到啟東市外定點醫(yī)院治療的,起付線600元,起付線以上按60%補償。到啟東市外一級以上非定點醫(yī)院和未經(jīng)轉診到啟東市外定點醫(yī)院治療的,起付線1200元,起付線以上按38.5%補償。

每次住院符合補償范圍醫(yī)藥費用不超過起付線的不予補償。每人每年累計最高補償限額25萬元。

六、不符合補償范圍的醫(yī)藥費用:

不符合補償范圍的醫(yī)藥費用:(1)自購藥品費。(2)超出《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》的藥品費用。(3)掛號費、門診病歷工本費、出診費、中藥煎藥費、救護車費、陪客床位費、包床費、特護費、會診費、空調(diào)(含取暖)費、電視費、電話費、個人生活料理費、護工費等。(4)非基本醫(yī)療(指特需門診、專家門診、床位費超過35元/日、醫(yī)學美容、家庭病床等)的費用。(5)打架斗毆、酗酒、吸毒、戒毒、性病、工傷及從事勞務過程中所受傷害、交通事故、故意自傷自殘、非生產(chǎn)性農(nóng)藥中毒、職業(yè)中毒、醫(yī)療事故、違法違紀和他人原因引發(fā)的醫(yī)藥費用。(6)流引產(chǎn)。(7)各種整容、矯形、減肥、糾正生理缺陷和各種保健、預防性診療項目及藥品費用。(8)進行器官、組織移植、安裝人工器官所需購買器官或組織的費用。(9)未經(jīng)物價和衛(wèi)生部門批準的醫(yī)療服務、檢查、治療項目,以及擅自抬高收費標準所發(fā)生的一切費用。(10)有掛名不住院或冒名頂替住院等欺詐的醫(yī)藥費用。(11)已獲得城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補償以及其他基本醫(yī)療保險補償?shù)摹?12)境外發(fā)生的醫(yī)藥費用。(13)新型農(nóng)村合作醫(yī)療其他規(guī)定的。

七、大病保險標準:

在一個年度內(nèi),參合人員因病住院發(fā)生的符合新農(nóng)合補償范圍的醫(yī)藥費用,減去新農(nóng)合和民政救助已補償金額為大病保險合規(guī)可補償費用。大病保險合規(guī)可補償費用超過10000元以上,分段設定補償比例,本市醫(yī)療機構大病保險補償標準:10萬元以下按60%補償;10萬元以上部分按80%補償,各段補償額累加得出大病保險總補償額。經(jīng)轉院到啟東市外定點醫(yī)療機構就診的按本市定點醫(yī)療機構大病保險補償標準的80%補償。未經(jīng)轉院到啟東市外醫(yī)院就診的按本市定點醫(yī)療機構大病保險補償標準40%補償。打工(探親)參照轉院到啟東市外定點醫(yī)療機構的標準執(zhí)行。大病保險補償最高限額每人每年16萬元。大病保險補償與新農(nóng)合補償同步結算,其補償時限同新農(nóng)合住院醫(yī)藥費用補償時限一致。


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