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2025年東莞社保政策法規(guī)實(shí)施細(xì)則(詳解)

2024-05-20 13:35:41 大風(fēng)車考試網(wǎng)

核心內(nèi)容:東莞的社保政策法規(guī)和市民息息相關(guān),具體是怎樣規(guī)定的?下面為大家整理了相關(guān)知識,希望對大家有幫助。

2013年10月1日起,東莞新社保政策已開始實(shí)施,新的社保體系由基本險(xiǎn)、補(bǔ)充險(xiǎn)、大病險(xiǎn)構(gòu)成。自此,我市不再有“金卡”、“銀卡”之分。

原約600萬人的“銀卡”參保人也享有了選擇參加“補(bǔ)充險(xiǎn)”的可能和權(quán)利。

新政實(shí)施之際,《東莞市社會保障局社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》、《東莞市社會保障局補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》、《東莞市社會保障局重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》也已正式下發(fā)。其中明確,用人單位、村(社區(qū))及靈活就業(yè)人員未為參保人參加住院補(bǔ)充險(xiǎn)的,不能單獨(dú)選擇參加醫(yī)保個賬。

補(bǔ)充險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

補(bǔ)充險(xiǎn)包括住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶,未參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的,不能單獨(dú)選擇參加醫(yī)保個賬

靈活就業(yè)人員和學(xué)生參加補(bǔ)充險(xiǎn),需個人繳費(fèi)

根據(jù)補(bǔ)充險(xiǎn)《實(shí)施細(xì)則》,選擇參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的職工、城鄉(xiāng)居民及靈活就業(yè)人員,職工由用人單位、城鄉(xiāng)居民由村(社區(qū))、靈活就業(yè)人員由個人到所在鎮(zhèn)(街)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

補(bǔ)充險(xiǎn)包括住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶。市社保局表示,用人單位、村(社區(qū))及靈活就業(yè)人員可在參加住院補(bǔ)充險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,選擇為全部或部分參保人參加醫(yī)保個賬;未參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的,不能單獨(dú)選擇參加醫(yī)保個賬。

疑問1 補(bǔ)充險(xiǎn)如何繳費(fèi)?

醫(yī)保個賬繳費(fèi)基數(shù)按個人收入確定

《實(shí)施細(xì)則》明確,住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)按上年度城鎮(zhèn)在崗職工月均工資確定。醫(yī)保個賬繳費(fèi)基數(shù)按個人收入確定,職工由用人單位按職工本人工資收入按月申報(bào),最低不低于上年度本市城鎮(zhèn)在崗職工月均工資的60%,最高不高于上年度本市城鎮(zhèn)在崗職工月均工資的300%;城鄉(xiāng)居民則以上年度本市農(nóng)村居民月人均純收入為繳費(fèi)基數(shù)。

此外,靈活就業(yè)人員可參照職工標(biāo)準(zhǔn)由個人選擇參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),參加醫(yī)保個賬的,其繳費(fèi)基數(shù)參照職工標(biāo)準(zhǔn)由個人申報(bào)。而按規(guī)定以學(xué)校為單位參加本市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)的大中專學(xué)生、中小學(xué)生,由所在學(xué)校統(tǒng)一選擇參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。其中,參加醫(yī)保個賬的,繳費(fèi)基數(shù)參照城鄉(xiāng)居民標(biāo)準(zhǔn)確定。以上兩類人員參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),其繳費(fèi)由個人承擔(dān)。

疑問2 有基本險(xiǎn)和補(bǔ)充險(xiǎn),待遇如何?

先享基本險(xiǎn)待遇,再享住院補(bǔ)充險(xiǎn)

《實(shí)施細(xì)則》明確,參保人住院或特定門診發(fā)生的符合本市社會保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,首先按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定核付,參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)且符合享受住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的,在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上,再按住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定核付相關(guān)待遇。

參保人因意外傷害住院發(fā)生的、符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用,由大病保險(xiǎn)資金支付后個人自付的基本醫(yī)療費(fèi)用,可按住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)助。

疑問3 參加醫(yī)保個賬有什么好處?

有醫(yī)保個賬,可在社區(qū)門診就醫(yī)購藥

如果參保人還參加了醫(yī)保個賬,將可在本市社會保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店、定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)及購藥,可直接使用社會保障卡醫(yī)保個賬資金支付相關(guān)醫(yī)藥費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不再重復(fù)支付。若參加醫(yī)保個賬的用人單位或個人停保、中斷繳費(fèi)或未足額繳費(fèi)的,從停保、中斷繳費(fèi)或欠費(fèi)的當(dāng)月起停止享受醫(yī)保個賬待遇,其醫(yī)保個賬余額可繼續(xù)使用。

重大疾病險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

《實(shí)施細(xì)則》從2013年10月1日起實(shí)施,有效期至2018年9月30日。

大病險(xiǎn)還保意外傷害營養(yǎng)保健性醫(yī)藥報(bào)不了

參保人參加了本市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn),無需另外繳費(fèi),即可視同同時參加重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)

新社保政策實(shí)施后,參保人參加了本市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn),無需另外繳費(fèi),即可視同同時參加重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)。

大病險(xiǎn)《實(shí)施細(xì)則》明確了待遇享受順序,即參保人住院或特定門診發(fā)生的符合有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,首先按基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及其他醫(yī)療補(bǔ)助順序及有關(guān)規(guī)定核付,在此基礎(chǔ)上,參保人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用符合大病保險(xiǎn)享受待遇條件的,再由大病保險(xiǎn)按有關(guān)規(guī)定核付。

三類費(fèi)用不納入起付標(biāo)準(zhǔn)

不過,參保人的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及其他醫(yī)療補(bǔ)助等支付后,其自付的費(fèi)用中,有三類費(fèi)用不納入計(jì)算大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。包括非醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用,指參保人住院或特定門診就醫(yī)過程中產(chǎn)生的與診療無關(guān)的費(fèi)用;營養(yǎng)保健性醫(yī)藥及材料項(xiàng)目費(fèi)用。

另外,還有違規(guī)降報(bào)醫(yī)療費(fèi)用,比如自行到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或未按有關(guān)規(guī)定自行到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)導(dǎo)致降低支付比例所對應(yīng)的基本醫(yī)療費(fèi)用,自愿到高收費(fèi)病區(qū)住院導(dǎo)致降低支付比例所對應(yīng)的基本醫(yī)療費(fèi)用,因其他違規(guī)違法行為導(dǎo)致不予支付或減少支付的醫(yī)療費(fèi)用。

大病險(xiǎn)出院時可即時報(bào)銷

新社保政策明確,大病險(xiǎn)不僅保大病,而且還保意外傷害。

大病險(xiǎn)《實(shí)施細(xì)則》中明確,意外傷害是指參保人遭受的除工傷以外的非疾病造成的身體傷害。若參保人因意外傷害住院發(fā)生的個人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定享受大病醫(yī)療待遇。年度內(nèi)大病保險(xiǎn)支付參保人大病醫(yī)療待遇及意外傷害醫(yī)療待遇的限額獨(dú)立核算,其中,支付意外傷害醫(yī)療待遇的限額不超過其基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保期內(nèi)最高支付限額。

從10月1日起,發(fā)生的符合相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用便可按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)支付范圍。而且,享受大病險(xiǎn)并不需要大費(fèi)周折,參保人在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),符合享受大病保險(xiǎn)待遇條件的,在辦理社會保險(xiǎn)結(jié)算的同時,社會保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)同步完成大病保險(xiǎn)待遇的核算。因特殊原因未能進(jìn)行現(xiàn)場結(jié)算的,或在未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,可按基本醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷的相關(guān)規(guī)定到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

大病險(xiǎn)《實(shí)施細(xì)則》將從2013年10月1日起實(shí)施,有效期至12月31日。

未就業(yè)配偶享生育險(xiǎn)生育前需辦理失業(yè)登記

只要參保人連續(xù)參保,并且足額繳費(fèi)滿12個月,從次月起可按規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇

《東莞市社會保障局社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》出臺,為《東莞市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》提供了操作指引。其中涉及到了參保繳費(fèi),社區(qū)門診、住院、特定門診待遇,生育醫(yī)療費(fèi)用待遇,待遇申報(bào)等方面的操作細(xì)節(jié)。從2013年10月1日起實(shí)施,有效期至2018年9月30日。

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