一、醫保特點與原則

(一)什么是基本醫療保險制度?

基本醫療保險制度是我國社會保障體系的重要組成部分，它是國家通過法規形式強制實施的，由用人單位和職工共同參加繳費，集中建立基金，保障職工基本醫療需求的一種社會共濟制度。

(二)基本醫療保險制度具有哪些特點?

它具有廣泛性、共濟性、強制性的特點。廣泛性是指所有用人單位及其職工，不論是國家機關、社會團體、企事業單位(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業、民辦非企業單位、個體經濟組織業主及其從業人員)，都在基本醫療保險的范圍之內。共濟性是指所有用人單位及其職工按規定繳納基本醫療保險費后，一旦生病，醫療費用由醫療保險基金按一定比例予以支付。因此，參保人員所花費的醫療費用不與本人和單位繳費的多少掛鉤，因病招致的風險由全體參保單位和參保人員共同分擔。強制性是指按照政策、法規，所有城鎮用人單位和職工必須參加基本醫療保險，它不同于任何商業保險的自愿行為。

(三)建立城鎮職工基本醫療保險制度的基本思路是什么?

按照建立*的需要和推進國有企業改革的要求，根據現階段我國*的基本國情，這項制度改革的基本思路是“低水、廣覆蓋、雙方負擔、統帳結合”。所謂“低水”，就是基本醫療保險的水，必須與我國*的生產力發展水相適應，充分考慮財政和企業的實際承受能力。即確定基本醫療保險的水只能根據可能，不能根據需要，只能提供財政和企業能夠承受的基本醫療保障。所謂“廣覆蓋”，就是要盡可能使所有的單位和職工參加進來，這是社會保險大數法則的要求，沒有一定的覆蓋范圍，就實現不了醫療保險的互助共濟、均衡負擔、統籌調劑、分散風險的功能。所謂“雙方負擔”就是基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。要改變公費、勞保醫療制度中職工醫療費用由國家和企業包攬的弊端，建立由用人單位和職工共同繳費的機制。這既有利于擴大醫療保險基金的來源，也有利于打破醫療保障的大鍋飯，增強職工自我保障意識和醫療費用節約意識。所謂“統帳結合”就是基本醫療保險制度實行社會統籌和個人賬戶相結合，這是具有的社會醫療保險制度。實行這種辦法既可以發揮個人醫療帳戶的積累作用，增強個人自我保障和節約醫療費用意識，又可以發揮社會統籌醫療基金的互濟作用，解決單位和職工大額醫療風險。

(四)基本醫療保險制度的原則是什么?

基本醫療保險水要與我市經濟發展水和財政、用人單位、職工個人的承受能力相適應;城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理;基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納，以收定支，收支衡;基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

(五)為什么基本醫療保險不是醫療費用全報，而是在醫保范圍內的按規定比例報銷，不在的不報銷?

目前，我國的醫療保險制度改革主要還是解決城鎮職工基本醫療需求，這是由我國*經濟發展水和財政、企業、個人承受能力決定的。根據我國現階段生產力發展水，職工基本醫療保險待遇只能是低水的，只能提供基本醫療保險。在基本醫療保險的繳費水和支付待遇上，既不能完全照顧現有的醫療消費需求，更不能與發達國家醫療保險水攀比。具體到繳費水上，只能根據財政和企業的承受能力來確定，不可能定得太高;如果繳費水確定過高，則效益差的企業繳不起錢，效益好的企業由于共濟力度過大也不愿意繳，同時國家財政也難以承愛。具體到基本醫療保險待遇水上，則只能根據基金的承受能力來確定，而不能完全照顧少部分人的過高醫療消費需求，造成基本醫療保險基金的超支，影響絕大多數參保職工的基本醫療需求，因此，基本醫療保險目前只能保“基本”，即在醫保范圍內的醫療費用可以按規定報銷，不在醫保范圍內的，由自己負擔。

二、參保與繳費

(六)哪些單位和職工必須參加基本醫療保險?

根據《許昌市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》，市區所有部、省屬單位、外地駐許機構，市屬所有機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、國有企業、集體企業、外商投資企業、股份制企業、股份合作制企業、私營企業等單位及其職工，都必須參加市直基本醫療保險。城鎮個體經濟組織業主及其從業人員及城鎮靈活就業人員也要參加基本醫療保險。

(七)用人單位及其職工如何參加基本醫療保險?

基本醫療保險實行屬地管理，用人單位在取得營業執照或獲準設立后30天內，應到市醫保經辦機構辦理參加醫療保險登記手續。辦理參保登記手續時，應填寫《社會保險險種新增申報表》、《許昌市醫療保險參保單位注冊登記表》，加蓋單位公章，并提供以下證件和資料：

(1)工商營業執照，批準單位成立的證件、事業單位法人證(均需原件和復印件兩份);

(1) 國家質量技術監督部門頒發的組織機構統一代碼證(原件及復印件兩份);

(3)單位開戶銀行全稱及銀行帳號。

用人單位錄用新人員，應填寫《許昌市社會保險新增在職人員申報表》，并在錄用后30天內攜帶勞動合同或人事介紹信、編制本等證明，到市醫保經辦機構辦理參保登記手續。

(八)用人單位及其職工如何繳納基本醫療保險費?

基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位按上年度職工工資總額的6%繳納;在職職工按本人上年度工資收入的2%繳納，由用人單位從職工工資中代扣代繳;退休人員個人不繳納基本醫療保險費�；�本醫療保險費一般采用委托銀行代扣代繳，按月征繳。

(九)城鎮靈活就業人員如何參加基本醫療保險及繳費?享受何醫療保險待遇?

靈活就業人員參加基本醫療保險，應攜帶本人身份證、市區戶口薄或暫住證、街道及社區勞動保障服務機構的就業證明等材料，到市職業介紹服務中心按規定辦理參保手續。

靈活就業人員參加基本醫療保險，只建統籌基金，不建個人帳戶�；�本醫療保險費以全市上年度在崗職工月均工資為基數，以基本醫療保險參保單位繳費率的70%(目前比例為4.2%)繳費(只繳統籌基金部分，不繳個人帳戶部分)。繳費方式可選擇按年度繳納，且須提前一個月繳納。

靈活就業人員初次參加醫療保險享受醫療保險待遇實行6個月的等待期，即參保并連續繳費6個月后，方可享受基本醫療保險和大病救助醫療保險待遇。

靈活就業人員在參加基本醫療保險的同時應參加大病救助醫療保險。

靈活就業人員初次參加醫療保險并連續繳費滿2年(含2年)以上者，符合重癥慢性病條件的，按規定享受重癥慢性病醫療待遇。

(十)基本醫療保險的繳費基數何時申報?如何確定?

用人單位每年4月份為所有在職職工申報下一醫保年度繳費工資基數，為其離退休人員申報上一年度離退休費用。申報時，需攜帶本單位上年度12個月的職工工資花名冊、財務報表等資料。職工工資總額，按統計口徑計算，退休費用不包括交通費、書報費、取暖費等福利性補助。

在職職工上年度工資收入低于本市上年度職工均工資60%的，以本市上年度職工均工資的60%為申報基數;高于本市上年度職工均工資300%的，以本市上年度職工均工資的300%為申報基數。參保單位不按規定申報的，按本單位上年度繳費數額的110%確定應繳數額。

用人單位應如實申報基本醫療保險繳費基數，對謊報、瞞報的，勞動保障行政部門將按照《社會保險費征繳暫行條例》進行處罰。

(十一)用人單位職工和靈活就業人員基本醫療保險的最低繳費年限是如何規定的?退休時繳費年限不足的怎么辦?

用人單位職工參加基本醫療保險實行最低繳費年限制度。職工1999年12月31日前參加工作的工齡為視同繳費年限，2000年1月1日后實際繳納醫療保險費的時間為實際繳費年限。職工到達法定退休年齡時，其視同繳費年限加實際繳費年限，男職工達25年以上，女職工達20年以上，方可享受退休人員醫療保險待遇。

靈活就業人員參加基本醫療保險實行最低繳費年限和實際繳費年限制度。最低繳費年限男不低于30年，女不低于25年，實際繳費年限不低于10年。靈活就業人員年齡男滿60周歲、女滿50周歲，并符合最低繳費年限和實際繳費年限規定的，不再繳納基本醫療保險費，按規定享受退休人員的基本醫療保險統籌基金支付的待遇。

參保人員達到法定退休年齡，但未達到最低繳費年限和實際繳費年限規定的，應繼續繳納基本醫療保險費直至達到規定的繳費年限，才能按規定享受退休人員的基本醫療保險待遇。

(十二)用人單位和靈活就業人員欠繳基本醫療保險費怎么辦?

醫療保險實行權利和義務對等的原則，用人單位和靈活就業人員必須按時足額繳納基本醫療保險費。

(1)用人單位欠繳醫療保險費，除應補繳欠費并按日加收2‰的滯納金外，市醫保經辦機構可凍結從統籌基金中向該單位職工撥付醫療費，同時，暫停對該單位職工劃入下月的個人帳戶金，待單位補足欠費和滯納金后，再按規定劃入。對拒不繳納醫療保險費的單位，由勞動保障行政部門依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》及基本醫療保險的有關規定進行處罰。

(2)靈活就業人員參加醫療保險應當連續繳費，欠繳基本醫療保險費的，從欠費之月起暫停其基本醫療保險待遇。

欠繳基本醫療保險費3個月以內的，補繳基本醫療保險費并按規定按日加收2‰滯納金后，從正常繳費之日起恢復其基本醫療保險待遇。

欠繳基本醫療保險費超過3個月不滿12個月的，補繳基本醫療保險費并按規定加收滯納金后，從正常繳費之月起，推遲6個月享受醫療保險待遇，原繳費年限連續計算。

欠繳基本醫療保險費12個月以上的，視為自動退保，再次參加基本醫療保險的，按初次參保辦理，以前繳費年限不再連續計算。

(3)補繳欠費期間發生的醫療費用，醫療保險統籌基金不予支付。

(十三)如何辦理參保職工基礎數據變更手續?

參保人員辦理身份證號、姓名等基礎數據變更手續時，需攜帶身份證或戶口本原件、復印件及其他有效證件，并填寫《許昌市社會保險基礎數據變更申報表》，由單位加蓋公章后，到市醫保經辦機構辦理變更手續。

(十四)參保單位如何辦理注冊登記事項變更手續?

用人單位名稱、單位類型、法定代表人、開戶銀行及帳號等登記事項發生變更，以及用人單位發生合并、分立、撤銷及依法終止的，應填報《許昌市社會保險基礎數據變更申報表》，并持變更申請及有關機關批準變更的證明等，到市醫保經辦機構辦理變更登記手續。

(十五)如何辦理參保人員醫療保險關系同城轉移手續?

參保人員在本統籌區域內進行工作調動，由調出單位具體辦理醫療保險關系轉移手續，按規定填寫《許昌市社會保險統籌區域內異動申報表》，調出及調入單位加蓋公章后，在當月到市醫保經辦機構辦理;如有欠費，必須先補足欠費后方可辦理調動手續。

(十六)如何辦理參保人員醫療保險關系異地轉移及注銷手續?

參保人員調離本統籌區，應由調出單位攜帶本人醫保IC卡，并填寫《許昌市社會保險統籌區域外異動申報表》，加蓋公章后，到市醫保經辦機構辦理轉移手續。

參保人員因死亡或出國等原因終止醫療保險關系時，由參保單位攜帶死亡證明、火化證或其他相關資料的原件及復印件、醫保IC卡，并填寫《職工社會保險注銷人員申報表》，并加蓋單位公章后，于當月到市醫保經辦機構辦理醫療保險關系注銷手續。

以上兩種情況，在辦理相關手續后，其基本醫療保險個人帳戶余額一次性返還給本人或合法繼承或轉往調入地(需提供轉入地醫療保險經辦機構開戶行及帳號)。

(十七)如何辦理參保人員醫療保險停保(續保)手續?

辦理停保手續時，用人單位應提供與職工終止或解除勞動關系的文件，停保職工本人需在解除勞動關系文件上簽字;辦理續保手續時，應按規定補繳停保期間所欠的醫療保險費，并填寫《許昌市社會保險停保(續保)申報表》，加蓋單位公章后，于當月到市醫保經辦機構辦理。

(十八)如何辦理參保人員醫療保險在職轉退休手續?

參保人員達到法定退休(職)年齡時，應及時填報《許昌市社會保險在職轉退休申報表》，單位加蓋公章，并攜帶經人力資源和社會保障部門審核批準的離退休審批表和檔案，到市醫保經辦機構辦理醫療保險在職轉退休手續;如有欠費，應補齊所欠醫保費后，方可辦理。

(十九)醫保IC卡丟失如何補辦?

參保人員醫保IC卡應妥善保管，如不慎丟失，應立即持本人身份證或戶口薄原件及復印件，他人代辦的還需提供代辦人身份證原件及復印件，到市醫保經辦機構辦理掛失手續，并補辦新醫保IC卡。掛失后的醫保IC卡不能再繼續使用。

(二十)用人單位分立、合并、撤銷、解散及破產如何辦理醫療保險相關手續?

用人單位分立、合并時，首先要清償所欠的各項社會保險費，并憑有關文件及職工花名冊辦理醫保相關手續。

用人單位撤銷、解散及破產的，首先要清償所欠的各項社會保險費，在職職工轉入市職業介紹服務中心，按城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險辦法接續醫保關系;退休人員按規定一次性繳清10年的基本醫療保險和大病救助醫療保險費后，享受退休人員醫保待遇。

(二十一)原在用人單位參加基本醫療保險的失業人員如何接續基本醫療保險關系?

原在用人單位已參加基本醫療保險的失業人員，應在與用人單位解除或終止勞動關系或在單位破產清算終結后3個月內到市職業介紹服務中心等勞動保障事務代理機構，按《許昌市城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險暫行辦法》接續醫療保險關系。自正常繳費之日起按規定享受由基本醫療保險統籌基金支付的住院醫療費用及重癥慢性病待遇，其繳費年限連續計算，個人帳戶資金余額繼續使用。經批準退休后，享受退休人員醫療保險待遇時，不受實際繳費年限10年限制。超過3個月不滿12個月接續的，補繳基本醫療保險費并按規定加收滯納金后，從正常繳費之月起，推遲6個月享受醫療保險待遇，原繳費年限連續計算。超過12個月以上接續的，視為自動退保，再次參加基本醫療保險的，按初次參保辦理，以前繳費年限不再連續計算

(二十二)基本醫療保險個人帳戶如何建立與使用?

個人帳戶由職工個人繳納的醫療保險費的全部和用人單位繳納的醫療保險費的一部分構成。醫療保險個人帳戶，使用醫保IC卡進行管理。個人帳戶基金按月劃入：45周歲以下(含45周歲)的在職職工以個人本年度月繳費基數的2.9%劃入;46周歲以上的在職職工以個人本年度月繳費基數的3.4%劃入(上述含個人繳納部分)。退休人員按本單位上年度月均退休費用的3.4%劃入。

(二十三)參保人員如何查詢基本醫療保險個人帳戶余額?

目前我市參保人員基本醫療保險個人帳戶余額可以通過以下方法進行查詢：

1、 在定點醫療機構及藥店可以讀卡查詢;

2、 在定點醫療機構就診或定點藥店購藥劃醫保IC卡結算費用時，定點醫療機構或藥店給的《醫療保險費用清單》上有明確顯示：

3、 在市醫保經辦機構可以通過讀卡或輸入身份證號、醫保IC卡號等查詢;

4、 登錄互聯網“許昌信息港”的“市勞動保障網”站輸入身份證號或醫保IC卡號或社會保障號查詢;

5、 市醫保經辦機構每年通過用人單位為參保人員發放一份《醫療保險個人帳戶單》;

(二十四)基本醫療保險統籌基金如何建立與使用?

基本醫療保險統籌基金由用人單位繳納的基本醫療保險費扣除劃入個人醫療帳戶部分后構成，由醫療保險經辦機構統一管理和支付。統籌基金的支付范圍為符合基本醫療保險規定的住院治療和重癥慢性病門診治療的醫療費用。

(二十五)大病救助醫療保險費如何繳納與使用?

大病救助保險費目前按每人每年90元的標準籌資，由單位負擔或個人負擔，也可由單位和個人雙方共同負擔。大病救助保險基金由醫療保險機構統一籌集，單獨列帳管理。參保人員住院及重癥慢性門診所發生的醫療費全年(醫保年度)累計超過基本醫療保險統籌基金支付最高限額以上部分的醫療費用(不含基本醫療保險統籌基金累計支出達到封頂線時，醫療費用總額中個人應負擔的部分),符合《許昌市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》中統籌基金支付條件的，由大病救助保險基金支付90%，每人每年度由大病救助保險基金支付的醫療費用最高限額為15萬元。

(二十六)國家公務員醫療補助費如何繳納與使用?

公務員醫療補助費由單位按工資總額6%的比例逐月繳納。主要用于享受醫療補助人員的個人帳戶和住院醫療費用的補助。

(1)用于個人帳戶的補助：在職職工按本人繳費工資的2.8%劃入，退休人員按單位上年月均退休費的3.1%劃入;

(2)用于享受醫療補助人員住院醫療費用(含列入統籌基金支付范圍的重癥慢性病人員門診費用個人支付部分)的補助：起付標準以上統籌基金最高支付限額以下個人負擔(個人自費除外)的醫療費，在職職工補助50%，退休人員補助60%;

(3)用于超過基本醫療保險最高支付限額以上醫療費的補助：按個人支付部分的55%給予補助;

(4)參加公務員醫療補助的單位，其單位每年應為職工繳納的大病救助醫療保險費，單位不再繳納，所需費用從公務員醫療補助費中列支。

(5)用于享受醫療照顧人員的醫療費用補助。

三、就診與報銷

(二十七)基本醫療保險的用藥范圍是怎樣規定的?

基本醫療保險的用藥范圍是納入《基本醫療保險藥品目錄》的藥品，參保人員使用超出這個范圍的藥品要自費。納入《基本醫療保險藥品目錄》的藥品，都是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能保證供應的藥品，該目錄分為甲類目錄和乙類目錄。

1、“甲類目錄”的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品。使用甲類目錄的藥品所發生的費用按基本醫療保險規定支付。

2、“乙類目錄”的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。使用乙類目錄的藥品所發生的費用，需由參保人員先自付一定比例，再按基本醫療保險的規定支付。

3、使用中藥飲片所發生的費用，除基本醫療保險基金不予支付的藥品外，均按基本醫療保險的規定支付。

“甲類目錄”由國家統一制定，各地不得調整。“乙類目錄”由國家制定，各省可根據當地經濟水、醫療需求和用藥慣，適當進行調整，各市、地及縣、區對《基本醫療保險藥品目錄》無調整權。

(二十八)基本醫療保險的診療項目范圍是怎樣規定的?

基本醫療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫療技術勞務項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診斷、診療項目：

1、 臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目;

2、 由物價部門制定了收費標準的診療項目;

3、 由定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內的診療項目。

基本醫療保險診療項目分基本醫療保險不予支付費用的診療項目、基本醫療保險支付部分費用的診療項目(又稱特殊檢查治療項目)和基本醫療保險支付費用的診療項目。

基本醫療保險不予支付費用的診療項目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫療服務的診療項目。

基本醫療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴需適當控制使用的診療項目。

使用基本醫療保險支付費用的診療項目，其費用按基本醫療保險的規定支付。

使用基本醫療保險支付部分費用的診療項目(特檢特治診療項目)所發生的費用，先由參保人員按規定的比例自付后，再按基本醫療保險的規定支付。

使用基本醫療保險不予支付費用的診療項目，其費用由參保人員自負。

(二十九)哪些費用不屬于基本醫療保險報銷范圍?

根據基本醫療保險的有關規定，下列疾病與行為等所發生的一切費用不屬于基本醫療保險報銷范圍：

(1)工傷、職業病; (2)女工生育; (3)先天性疾病;

(4)意外傷害; (5)違法犯罪; (6)打架斗毆;

(7)自殺自殘; (8) 吸毒戒毒; (9)交通肇事;

(10)醫療事故; (11)戒煙酗酒; (12)性病

(13)其他不屬于基本醫療保險基金開支范圍的費用。

(三十)參保人員門診如何就醫及用藥?

(1)參保人員應持本人醫療保險IC卡到定點醫療機構門診就醫。

(2)參保人員門診用藥，必須堅持因病施治、合理用藥的原則，不得開“搭車方、大處方、人情方”;一次處方量醫生應按照急性病口服藥3日量，慢性病7日量，中草藥不超過5劑，靜脈輸液不超過3日量來控制。

(3)參保人員在定點醫療機構發生的門診醫療費，個人帳戶余額足以支付時，符合醫保規定的費用在醫院醫保收費窗口直接劃醫保IC卡結算，自費部分付現金;個人帳戶余額不足以支付時，付現金結算。

(4)參保人員門診就醫用個人帳戶結算醫療費用時，定點醫療機構應打印費用明細清單交參保人員。

(5)定點醫療機構不得向參保人員提供非藥商品和串換藥品與診療項目。

(三十一)參保人員如何到定點零售藥店購藥?

(1)參保人員到定點零售藥店購醫保范圍內藥品時，個人帳戶上有錢時，可以直接刷醫保IC卡結算，個人帳戶上的錢不足支付藥費時，余額應用現金支付。

(2)購買醫保范圍內的非處方藥時，參保人員可以不持定點醫療機構醫師開具的處方直接刷醫保IC卡購買;購買醫保范圍內的處方藥時，參保人員必須持定點醫療機構醫師開具的處方按規定購買。

(3)購買藥品藥量一般控制在口服藥急性病一次不超過3日量，慢性病一次不超過7日量;中草藥一次不超過5劑，靜脈輸液一次不超過3日量。

(4)參保人員用醫保IC卡購買藥品后，定點零售藥店應為其打印費用清單交參保人員。

(5)非醫保范圍內的藥品、商品不得用醫保個人帳戶中的資金支付。

(三十二)重癥慢性病如何門診就醫?費用怎樣報銷?

重癥慢性病門診就醫時，應持《重癥慢性病就醫卡》到指定的重癥慢性病定點醫療機構就醫，醫生應首先按規定核實病人身份，人、卡相符后，按《重癥慢性病就醫卡》所示病種用藥治療，醫生應在處方上寫明病種，病情、卡號、單位等，不得串換和搭開其他病種所需藥品，一次處方量口服藥不超過10日，對于腫瘤、腎衰、腎移植其口服藥一次處方量為15日，靜脈輸液不超過三日，中草藥不超過5劑;一次處方金額超過100元的須經定點醫院醫保辦審批，超過200元的須經定點醫院醫保辦同意后，報醫保經辦機構審批，其門診費用由個人墊付。重癥慢性病醫療費每季度第一個月的1