蘇州市職工生育保險管理辦法

第一章總則

第一條為了維護職工的合法權益，保障職工生育期間獲得經濟補償和基本醫療服務，均衡用人單位生育費用負擔，促進公就業，根據《中華人民共和國社會保險法》《江蘇省職工生育保險規定》等法律、法規、規章，結合本市實際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區域內機關、企業、事業單位、社會組織以及有雇工的個體工商戶（以下統稱用人單位）及其職工（以下統稱參保職工）。

第三條用人單位按照屬地原則依法參加生育保險，并按時足額繳納生育保險費，職工個人不繳納生育保險費。

第四條生育保險實行市級統籌。

第五條市、縣級市人力資源和社會保障行政部門負責本行政區域內的生育保險管理工作。社會保險經辦機構（以下統稱社保經辦機構）具體承辦生育保險事務。

第六條市、縣級市（區）人民政府財政、衛生計生、稅務、審計、價格等部門在各自職責范圍內，協助做好生育保險有關工作。

工會、婦聯依法維護職工的合法權益，有權參與生育保險重大事項研究，對用人單位執行本規定的情況實施監督。

第二章生育保險基金

第七條生育保險基金根據以支定收、收支衡的原則籌集和使用。縣級以上地方人民政府在生育保險基金出現支付不足時，給予補貼。

第八條生育保險基金由下列各項構成：

（一）用人單位繳納的生育保險費；

（二）生育保險基金的利息等增值收入；

（三）按照規定收取的滯納金；

（四）政府補貼資金；

（五）其他依法應當納入生育保險基金的資金。

第九條生育保險費由用人單位按本單位職工工資總額0.5%的比例按月繳納。

蘇州市人民政府根據生育保險基金收支和累計結余情況，及時調整生育保險費繳費比例，按規定程序報批后實施。

第十條生育保險費的征繳按照《中華人民共和國社會保險法》《社會保險費申報繳納管理規定》《江蘇省社會保險費征繳條例》的規定，由稅務部門和社保經辦機構按月征收。

第十一條用人單位繳納的生育保險費按照財政和稅務部門規定的渠道列支。

第十二條生育保險基金由市統一編制預算，統一組織實施。生育保險基金預算、決算草案的編制、審核和批準，按照法律和國務院規定執行。

第十三條生育保險基金單獨建賬，獨立核算，執行國家統一的會計制度，按照國家規定的存款利率計息。生育保險基金納入財政專戶管理，用于本辦法規定的生育保險待遇和法律、法規規定的其他費用的支付，任何組織和個人不得侵占或者挪用，不得用于衡其他政府預算。

第三章生育保險待遇

第十四條生育保險待遇包括生育醫療費用、生育津貼和一次性營養補助。

生育醫療費用包括生育的醫療費用、計劃生育的醫療費用以及法律、法規規定的其他項目費用。

第十五條職工享受生育保險待遇或職工未就業配偶享受生育的醫療費用待遇，職工必須同時具備下列條件：

（一）符合國家計劃生育政策規定和法定生育條件；

（二）用人單位參加生育保險并按時足額繳費。

第十六條用人單位未按照規定辦理社會保險登記或者未按時足額繳納生育保險費，其職工的生育保險待遇以及職工未就業配偶生育的醫療費用由用人單位按規定的待遇標準足額支付，其中生育津貼的支付標準按照職工產假或者休假前的工資標準執行；生育的醫療費用按規定的定額標準支付。

第十七條生育保險基金支付的生育的醫療費用是指參保職工在妊娠和分娩住院期間，因產前檢查、住院分娩或者因生育而引起的流產、引產，所發生的符合生育保險規定的醫療費用。其中，產前檢查的醫療費用按定額標準一次性補貼給職工個人，一次性產前檢查補貼標準由人力資源和社會保障行政部門另行制定并向社會公布。因住院分娩或者因生育而引起的流產、引產的醫療費用，由社保經辦機構按定額標準結付給定點醫療機構。

參保職工分娩住院期間并發羊水栓塞、難治型產后大出血、妊娠期急性脂肪肝、彌漫性微血管內凝血（DIC）、重度妊娠高血壓綜合征、重度妊娠合并肝內膽汁淤積癥、妊娠合并心力衰竭、妊娠合并腦血管意外、妊娠合并重度血小板減少、重癥產科感染、產科多器官功能衰竭等疾病，治療并發癥產生的符合生育保險基金規定的醫療費用，按生育保險規定，由生育保險基金支付。

因疾病、宮外孕、葡萄胎終止妊娠所發生的醫療費用，按職工基本醫療保險規定，由職工基本醫療保險基金支付。

第十八條生育保險基金支付的計劃生育的醫療費用是指職工因計劃生育實施國家和省規定的放置或者取出宮內節育器、皮埋（取皮埋）術、人工流產術、引產術、輸卵管或者輸精管結扎以及復通手術等，所發生的符合生育保險規定的醫療費用。參保職工實施上述計劃生育手術的醫療費用，由社保經辦機構按定額標準結付給定點醫療機構。

職工因實施前款規定的計劃生育手術引起并發癥的，在手術和住院期間，發生超過定額標準的醫療費用，按生育保險規定，由生育保險基金支付。

手術或者出院之后產生的上述費用，按職工基本醫療保險規定，由職工基本醫療保險基金支付。

第十九條生育津貼是職工按照國家和省有關規定享受產假或者計劃生育手術休假期間獲得的工資性補償，生育津貼與產假工資不重復享受。生育津貼以職工產假或者休假天數計發，計發基數為職工所在用人單位上年度職工月均工資除以30。

職工在產假或者休假期間按照以下標準享受生育津貼：

（一）順產的，享受98天的生育津貼；難產、剖宮產的，增加15天的生育津貼；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天的生育津貼；符合《江蘇省人口與計劃生育條例》規定晚育標準的，增加30天的生育津貼；

（二）妊娠不滿2個月流產的，享受20天的生育津貼；妊娠滿2個月不滿3個月流產的，享受30天的生育津貼；妊娠滿3個月不滿7個月流產、引產的，享受42天的生育津貼；妊娠滿7個月引產的，享受98天的生育津貼。

（三）實行輸卵管結扎手術的，享受21天的生育津貼；實行輸精管結扎手術的，享受7天的生育津貼；

（四）實行輸卵管復通手術的，享受21天的生育津貼；實行輸精管復通手術的，享受14天的生育津貼；

（五）放置或者取出宮內節育器的，享受2天的生育津貼；

（六）實行“皮埋”術的，享受3天的生育津貼；取“皮埋”的，享受2天的生育津貼；

（七）符合國家和省有關規定享受護理假的，享受10天的生育津貼。

職工產假或者休假期間，享受的生育津貼低于其產假或者休假前工資的標準的，由用人單位補足；高于其產假或者休假前工資的標準的，用人單位不得截留。

第二十條職工生育或者妊娠滿7個月引產的，發給一次性營養補助，標準為本市上年度城鎮非私營單位在崗職工年均工資的2％，具體標準由人力資源和社會保障行政部門會同相關部門確定后公布，并于每年7月1日調整。

第二十一條職工未就業配偶按照本市職工生育的醫療費用定額標準的50％享受生育的醫療費用待遇，除此之外，不再享受生育保險其他待遇。

職工未就業配偶參加城鎮居民基本醫療保險或者新型農村合作醫療的，應當按照城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和農村孕產婦住院分娩補助政策享受相關醫療待遇，生育保險基金不再支付其生育的醫療費用待遇。

職工未就業配偶按照國家和省人口和計劃生育法律、法規規定，免費享受國家規定的基本項目的計劃生育技術服務，生育保險基金不支付其計劃生育的醫療費用待遇。

第二十二條參加生育保險的女職工失業后，在領取失業保險金期間生育或因生育而引起流產、引產的，其生育的醫療費用（含一次性產前檢查補貼）、一次性營養補助參照參保女職工標準由生育保險基金按規定支付，不享受生育津貼。

第二十三條職工異地生育或者實施計劃生育手術的醫療費用，按照職工參保地的生育保險待遇標準支付。

第二十四條下列費用不納入生育保險基金支付范圍：

（一）違反國家、省人口和計劃生育法律、法規規定，生育或實施計劃生育手術的生育醫療費用、生育津貼和一次性營養補助；

（二）不符合生育保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍以及支付標準的費用；

（三）應當由基本醫療保險基金支付的費用；

（四）應當由公共衛生或者其他公共服務項目以及按照規定免費的計劃生育技術服務項目負擔的費用；

（五）屬于醫療事故等，應當由第三人負擔的費用；

（六）在國外以及港澳臺地區發生的生育醫療費用；

（七）新生兒疾病篩查、護理和醫療的費用；

（八）未經批準在非定點醫療機構就醫的生育醫療費用（急診、搶救的除外）；

（九）國家和省規定的不屬于生育保險基金支付的其他費用。

第四章生育保險管理和監督

第二十五條生育的醫療費用與計劃生育的醫療費用的定額標準由市人力資源和社會保障行政部門根據不同類別醫療機構正常生育與計劃生育手術人均費用和生育保險基金的承受能力綜合確定，并向社會公布。

第二十六條生育保險醫療機構實行定點管理。生育保險定點醫療機構的范圍，包括衛生部門認定的具有助產技術和計劃生育技術服務資質的醫療機構、人口計生部門認定的計劃生育技術服務機構。生育保險定點醫療機構資格的認定、管理和考核，按照基本醫療保險定點醫療機構管理辦法的規定執行。

第二十七條社保經辦機構按規定與取得生育保險定點資格的醫療機構簽訂醫療服務協議，明確雙方的責任、權利和義務，按照協議和定額標準及時與生育保險定點醫療機構結付相關費用，并對費用使用情況進行核查。

第二十八條生育保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，按照省人力資源和社會保障行政部門制定的范圍和標準執行。

第二十九條參保職工應當到生育保險定點醫療機構就醫。參保職工妊娠后首次進行妊娠檢查時，生育保險定點醫療機構應及時為其建立《圍產保健卡》，倡導孕婦進行胎兒缺陷篩查，圍產保健檢查費用按職工基本醫療保險有關規定結付。女職工圍產保健檢查的資料在所有生育保險定點醫療機構間可以共享。

生育保險定點醫療機構在為參保職工提供產科及計劃生育檢查治療與手術服務時，應認真核對社會保障卡及生育保險聯系單或節育手術服務聯系單，并通過醫保網絡確認其生育保險待遇享受資格。生育保險定點醫療機構提供生育保險基金支付范圍以外的藥品、診療項目和醫療服務設施，應當征得職工或者家屬的同意。

第三十條職工生育及計劃生育手術醫療費用按以下程序結付：

（一）職工妊娠后或擬行計劃生育手術前，由用人單位開具證明，憑本人身份證、結婚證，流動人口同時出具《流動人口婚育證明》、夫妻雙方身份證，經戶籍或居住所在地社區（村）居委會或者街道（鎮）確認符合計劃生育政策規定的，由社區（村）居委會或者街道（鎮）出具生育保險聯系單或節育手術服務聯系單。

（二）職工持本人社會保障卡、生育保險聯系單或節育手術服務聯系單，到自主選擇的生育保險定點醫療機構生育和計劃生育，所產生的符合生育保險結付規定和醫療保險用藥范圍與醫療保險醫療服務項目結付范圍的醫療費用，在定點醫療機構直接結付。

（三）女職工異地生育或因緊急情況在非生育保險定點醫療機構所發生的生育及流產醫療費用由女職工現金結付后，憑本人社會保障卡、身份證、新生兒《出生醫學證明》、出院小結、生育保險聯系單或節育手術服務聯系單、住院費用明細清單、醫療費發票到社保經辦機構辦理生育醫療費用報銷手續。按同類醫院的定額標準予以結付，其中低于定額標準的按實報銷，超過定額標準的部分不予結付。

第三十一條職工未就業配偶沒有參加城鎮居民基本醫療保險或者新型農村合作醫療的，到社保經辦機構辦理報銷生育費用手續時，應提交男職工的社會保障卡，夫妻雙方結婚證及身份證，未就業配偶戶籍所在社區（村）居委會出具的未就業證明，以及出院小結、生育狀況證明或符合計劃生育政策的證明材料，住院費用明細清單、醫療費發票。

第三十二條一次性生育營養補助與一次性產前檢查補貼，由社保經辦機構通過社會保障卡金融功能，直接支付給參保職工。生育津貼由社保經辦機構直接撥付至用人單位。

符合晚育條件可以享受護理假的參保人員，與其配偶同為參保職工且參保地一致的，其護理假生育津貼由社保經辦機構直接撥付至其用人單位；該參保職工配偶不參加職工生育保險或雙方參保地不一致的，應當由其用人單位到社保經辦機構辦理申報手續，辦理時應提交男職工的社會保障卡，夫妻雙方的結婚證、身份證，出院小結、醫療費用清單、結算單據以及符合計劃生育政策的證明材料。

第三十三條衛生計生行政部門或者工作機構應當按照國家計劃生育政策規定，為妊娠或擬行計劃生育手術的參保職工開具生育保險聯系單、節育手術服務聯系單，并向社保經辦機構提供用于生育保險待遇核定的相關信息。

第三十四條任何單位和個人不得以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金支出和生育保險待遇。

第三十五條市、縣級市（區）地方人民政府人力資源和社會保障行政部門應當加強對用人單位和個人遵守本規定情況的監督檢查。

市、縣級市（區）地方人民政府財政部門、審計機關按照各自職責，依法對生育保險基金的收支、管理情況實施監督。

第三十六條職工對享受的生育保險待遇有疑義的，有權到用人單位或者社保經辦機構查詢。職工與用人單位因生育保險待遇發生勞動人事爭議，可以依法向勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁；對仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。

第五章附則

第三十七條職工所在用人單位職工工資總額、上年度職工月均工資申報和確定的具體辦法，由人力資源和社會保障行政部門制定。

第三十八條外國人及港澳臺人員在本市就業的，參照本辦法參加生育保險，并享受相應的生育保險待遇。

第三十九條在確保生育保險基金安全運行的前提下，人力資源和社會保障行政部門可會同相關部門組織有計劃地開展婦女病普查工作，以提高女職工的健康水。

第四十條市人力資源和社會保障行政部門、財政部門可根據生育保險基金的實際支付情況，對生育保險相關待遇標準提出調整意見，經市政府批準后實施。

第四十一條享受職工基本醫療保險待遇的退休人員，因生育所發生的符合職工生育保險規定生育的醫療費用，納入職工基本醫療保險基金支付范圍，支付標準參照生育保險參保職工的待遇標準執行。

第四十二條退休、失業人員按照國家和省計劃生育法律、法規規定，免費享受國家規定基本項目的計劃生育技術服務，職工基本醫療保險基金、生育保險基金不支付其計劃生育手術的醫療費用。

第四十三條本辦法自2015年5月1日起施行。蘇州市人民政府2006年12月8日發布的《蘇州市職工生育保險管理辦法》同時廢止。