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2025年廣州醫(yī)保報銷流程,職工醫(yī)保報銷比例

2024-05-29 13:29:04 大風車考試網(wǎng)

2017年醫(yī)保報銷流程,職工醫(yī)保報銷比例最新消息 

廣州醫(yī)保報銷比例說明

普通門診報銷標準

對象類別醫(yī)保基金支付比例醫(yī)�;鹱罡咧Ц断揞~
社區(qū)衛(wèi)生服務機構及指定基層醫(yī)療機構其他醫(yī)療機構(含指定�?贫c機構)
在職職工75%55%每人每月300元
退休人員
靈活就業(yè)人員65%45%
未成年人
在校學生
80%50%
非從業(yè)居民
老年居民
60%/每人每月100元

【提示】已辦理長期異地就醫(yī)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在職職工和退休人員,分別以本年度本人基本醫(yī)療保險月繳費基數(shù)和上年度本市在崗職工月均工資為基數(shù),按每人每月2%的標準,由普通門診統(tǒng)籌金包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇。

慢性病門診報銷標準

對象類別醫(yī)�;鹬Ц侗壤�醫(yī)保基金最高支付限額
社區(qū)衛(wèi)生服務機構及指定基層醫(yī)療機構其他醫(yī)療機構
在職職工85%65%每人每月150元
退休人員
靈活就業(yè)人員
城鎮(zhèn)居民每人每月100元

【提示】廣州市指定慢性病病種有高血壓病、冠心病、糖尿病、類風濕性關節(jié)炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)、心臟瓣膜替換手術后抗凝治療、癲癇、慢性活動性肝炎(乙型)、肝硬化(失代償期)、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全(非透析)、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默氏病、情感性精神病(躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作及雙相障礙)等17種;患有多種指定慢性病的參保病人,最多選擇其中3個病種享受相應的門診醫(yī)療待遇。

門診特定項目報銷及起付標準

門診特定項目類別起付標準共付段統(tǒng)籌基金支付比例(%)基金每月最高支付限額
在職職工、靈活就業(yè)人員退休人員在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員(元/月)
急診留觀1600元/社保年度與參保人在同級別醫(yī)療機構住院的支付比例一致
惡性腫瘤化療、放療
尿毒癥血透、腹透
腎移植術后抗排異治療6000
肝臟移植術后抗排異治療5500
重型β地中海貧血治療3000
血友病治療
慢性再生障礙性貧血治療5000
慢性丙型肝炎治療3500
家庭病床400元/期280元/期與參保人在一級定點醫(yī)療機構住院的支付比例一致

【提示】最高支付限額以上的醫(yī)療費用廣州醫(yī)�;鸩挥柚Ц�;急診留觀直接轉入本院住院治療的,當次急診留觀的醫(yī)療費用并入住院費用結算。

住院報銷標準

定點醫(yī)療機構等級在職職工
靈活就業(yè)人員
退休人員非從業(yè)居民
老年居民
未成年人
在校學生
統(tǒng)籌基金支付個人自付統(tǒng)籌基金支付個人自付統(tǒng)籌基金支付個人自付統(tǒng)籌基金支付個人自付
一級90%10%93%7%75%25%85%15%
二級85%15%89.5%10.5%65%35%75%25%
三級80%20%86%14%55%45%65%35%

起付標準:

1、未成年人及在校學生:三級醫(yī)療機構480元、二級醫(yī)療機構240元、一級醫(yī)療機構120元。

2、非從業(yè)居民、在職職工、靈活就業(yè)人員:三級醫(yī)療機構1600元、二級醫(yī)療機構800元、一級醫(yī)療機構400元。

3、老年居民、退休人員:三級醫(yī)療機構1120元、二級醫(yī)療機構560元、一級醫(yī)療機構280元。

4、患精神病的參保人員在本市基本醫(yī)療保險指定精神病�?漆t(yī)療機構或精神病專科病區(qū)住院治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用,不設起付標準。

基本藥物報銷標準:國家、廣東省公布的基本藥物列入基金支付范圍甲類藥品,以及在實施國家基本藥物制度并且基本藥物零差率銷售的定點醫(yī)療機構就醫(yī)所發(fā)生的基本藥物費用,基金的報銷比例在本市醫(yī)保相應規(guī)定標準基礎上增加10%,增加后報銷比例最高不超過95%。

年度最高報銷限額:醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付在職人員、退休人員、靈活就業(yè)人員住院、門診特定項目和指定慢性病基本醫(yī)療費用,累計最高限額標準為上年度本市在崗職工年均工資的6倍。

重大疾病醫(yī)療補助待遇標準:醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額累計超過年度最高報銷限額后,所發(fā)生的住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用,由重大疾病醫(yī)療補助金按95%比例報銷,指定慢性病門診基本醫(yī)療費用由重大疾病醫(yī)療補助金按相應規(guī)定的標準報銷,最高支付限額為15萬元。

補充醫(yī)療保險報銷標準:社保年度內屬于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高報銷限額以下所對應的個人先自付部分費用,累計2000元以上部分由補充醫(yī)療保險金報銷70%。

【特別提示】:連續(xù)兩年及兩年以上參保繳費的或原參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險的人員,在停保后3個月內轉換按本辦法參保繳費的,居民醫(yī)療保險基金對各等級醫(yī)療機構的支付比例分別增加5個百分點

醫(yī)療保險就像一個巨大的資金池,有人不停往里投錢,有人也從里拿錢。只要資金池還有結余,投保者患病時就能減輕一定的經(jīng)濟壓力。
  2017年廣州市社會醫(yī)療保險如何報銷
  


社會醫(yī)療保險報銷流程圖


  2017年廣州市購藥醫(yī)保報銷須知:
  參保人員可持醫(yī)療保險卡在所有定點醫(yī)療機構、定點零售藥店購藥,其醫(yī)藥費用可用卡直接結算,購藥時不計入社會統(tǒng)籌,全部由個人賬戶支付,如果個人帳戶金用完,可以用現(xiàn)金支付。
  門診醫(yī)保報銷流程及注意事項:
  報銷時需攜帶以下資料:1.身份證或社會保障卡的原件;2.定點醫(yī)療機構�?漆t(yī)生開具的疾病診斷證明書原件;3.門診病歷、檢查、檢驗結果報告單等就醫(yī)資料原件;4.財政、稅務統(tǒng)一醫(yī)療機構門診收費收據(jù)原件;5.醫(yī)院電腦打印的門診費用明細清單或醫(yī)生開具處方的付方原件;6.定點藥店:稅務商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件;7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
  帶齊以上資料到當?shù)厣绫V行南嚓P部門申請辦理,經(jīng)審核,資料齊全、符合條件的,就可以即時辦理。申請人辦理門診醫(yī)療費用報銷時,先扣除本社保年度內劃入醫(yī)療保險個人帳戶的金額,再核定應報銷金額。
  住院醫(yī)保報銷流程及注意事項:
  1.入院或出院時都必須持醫(yī)療保險IC卡到各定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時個人先預交醫(yī)療費押金,出院結帳后多還少補。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續(xù)的,應在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險管理窗口補辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延),超過時限的醫(yī)療費自負。
  2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線:起付線各地標準各有不同一般為上年度全市職工年均工資的10%,在一個基本醫(yī)療保險結算年度內,多次住院的醫(yī)療費累計計算。
  3.參保人員因病情需要轉診或轉院的,須經(jīng)三級以上定點醫(yī)療機構副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉診(院)意見,由所在單位填報申請表,經(jīng)定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理部門審核同意報市(區(qū))社保機構批準后辦理轉診(院)手續(xù)。
  轉院限于省特約醫(yī)院,其費用先由本人墊付,其報銷標準要先自負10%,再按本地規(guī)定計算可報銷金額。
  4.在定點醫(yī)療機構出院時,各定點醫(yī)療機構會按照相關政策計算醫(yī)保報銷金額和個人應該自付的金額,其報銷金額由定點醫(yī)療機構和市區(qū)社會保險經(jīng)辦機構結算,個人應該自付的金額由定點醫(yī)療機構和參保人員本人結算。<br2017年廣州市商業(yè)醫(yī)療保險怎么報銷
  情形一:額外補充費用報銷型保險的人群
  根據(jù)社會保險優(yōu)先于商業(yè)保險的原則,一般由社會醫(yī)療保險支付后,保險公司再對剩余部分醫(yī)療費進行理賠。
  優(yōu)保網(wǎng)專家稱,保險公司會先根據(jù)保險條款確定可以賠付的項目(一般和社保的理賠范圍一致),再扣除社保已經(jīng)賠付的額度,得到實際賠付數(shù)。
  示例:假設商業(yè)險保額5000元,發(fā)生醫(yī)療總費用10000元,都在可保范圍內的。商業(yè)保險的賠付率是90%,免賠額100元。那么,商�?少r付數(shù)為(10000-100)×90%=8910元。社保報銷80%后,還余2000元,在8910的賠付范圍內,且不超過保額,所以2000元全部由保險公司承擔。
  以上案例,如果商業(yè)險保額低于2000元,則保險公司的理賠以保額為限。
  優(yōu)保網(wǎng)專家提示,不論社保機構還是保險公司,都是憑發(fā)票報銷,尤其是社保要求出示原件。所以,在申請報銷社保時,要提醒工作人員開分隔發(fā)票,供之后商業(yè)險報銷申請使用。
  對于用人單位支付醫(yī)療費用的,個人投保時視同為社會保險。

情形二:額外補充重大疾病保險和津貼型保險的人群
  這兩種類型的商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險在理賠時并不沖突。優(yōu)保網(wǎng)專家稱,商業(yè)重大疾病保險一般是確診即給付的。即使申請時還沒有開始治療,被保險人可憑借醫(yī)院開具的確診證明,一次性獲得保險金額,保證了在第一時間能夠有充足的治療經(jīng)費,使后續(xù)治療可以順利進行。
  同樣,津貼型的保險也不是憑發(fā)票進行報銷的。只要提供發(fā)生手術或是住院證明(具體產品規(guī)定),就能從保險公司獲得保險金,作為誤工費或營養(yǎng)費的補償。
  被保險人在得到重疾保險金或津貼后,仍可憑借醫(yī)療費用的發(fā)票向社保機構申請治療費用的報銷。
  從報銷情況可以看出,商業(yè)健康險可對社會醫(yī)療保險進行適當?shù)难a充,以提高保障額度,增強保險的及時性,增加保障項目
  2017年廣州市如何按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇 
  連續(xù)參加基本醫(yī)療保險1年以上的參保人,因工作變動,在1個醫(yī)療保險年度內累計中斷參保不超過3個月的,重新繳費后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計算,并享受基本醫(yī)療保險待遇;在醫(yī)療保險年度內累計中斷參保超過3個月的重新計算參保年限。
  退休后累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿25年、女滿20年的,按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù),按月領取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員,享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇,不再繳納基本醫(yī)療保險費。
  個人賬戶支付下列醫(yī)療費用:門診、急診的醫(yī)療費用;到定點零售藥店購藥的費用;基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用;超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準,按照比例應當由個人負擔的醫(yī)療費用。個人賬戶不足支付部分由本人自付。
  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費用:住院治療的醫(yī)療費用;急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院前留觀7日內的醫(yī)療費用;惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用
  基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用:在非本人定點醫(yī)療機構就診的,但急診除外;在非定點零售藥店購藥的;因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責任事故造成傷害的;因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的;因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的;在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的;按照國家和本市規(guī)定應當由個人自付的

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    2024-05-20 12:38:07
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