申請人：XXX,男,漢族,19XXX年6月7日出生,住XXX省XXX縣XXX鎮XXX村XXX號,系死者XXX之子。
被申請人：XXX公司。
法定代表人：XXX,職務：經理。
申請人與被申請人經友好協商,就申請人申請確認XXX與被申請人勞動關系一案,就相關賠償自愿達成如下協議：
一、申請人親屬XXX與被申請人存在勞動關系;
二、申請人與被申請人認為XXX于2017年7月3日在XXX省XXX市XXX路XXX鎮XXX高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整),作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任,包括勞動關系存續期間的任何其他責任。
申請人保證XXX其他親屬同意該協議書,否則由XXX承擔責任。
本協議書一式叁份,申請人與被申請人各執一份,XXX市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人： 被申請人
年 月 日 年 月 日
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