勞動爭議申請書
申請人：
姓名(或用人單位名稱)：×××
性別：×
地址：××××××××××××××××××××
職務(崗位)：××××
法定代表人：××××
職務：××××
委托代理人：××××
被申請人：
姓名：×××
性別：×
地址：××××××××××××××××××××
職務(崗位)：××××
法定代表人：××××
職務：××××
委托代理人：××××
事由：因××××(事由)產生爭議，申請調解。
調解請求：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
事實與理由：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
為此，向××勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解。
(申請人簽名或蓋章)
年 月 日
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