申訴人：

　　姓 名

　　性 別

　　年 齡

　　被訴人：

　　法定代表人：

　　地址：

　　請求事項：

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　　事實和理由：(包括證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址等情況)：

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　　_此致

　　仲裁委員會

　　申訴人(單位)：___________(簽名或蓋章)

　　__________年_______月_________日

　　附：1.副本__________ 份

　　2.物證__________ 份

　　3.書證 _________ 份

　　(2) 填寫勞動爭議仲裁申訴申請書文書時應(yīng)當(dāng)注意的問題是：

　　第一，填寫勞動爭議仲裁申訴申請書前應(yīng)當(dāng)對有關(guān)勞動爭議仲裁的基本知識有所了解。根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議處一條例》規(guī)定，勞動爭議是指：

　　(1)因企業(yè)開除、除名、辭退職工和職工辭職、自動離職發(fā)生爭議;

　　(2)因執(zhí)行國家有關(guān)工資、保險、、培訓(xùn)、的規(guī)定發(fā)生的爭議;

　　(3)因履行勞動合同發(fā)生的爭議，比如勞動合同的變更、解除等;

　　(4)法律法規(guī)規(guī)定的其他勞動爭議。

　　只有在上列幾種情形下，爭議雙方當(dāng)事人方可填寫勞動爭議仲裁申訴申請書提起仲裁程序如果發(fā)生勞動爭議的一方當(dāng)事人在3人以上，并且有共同理由的，應(yīng)當(dāng)推薦代表人進行勞動調(diào)解或者仲裁活動。同時，勞動爭議發(fā)生后，當(dāng)事人既可以協(xié)商解決，也可以直接申請仲裁。

　　第二，當(dāng)事人必須向有管轄權(quán)的仲裁委員會提起申訴。根據(jù)《勞動爭議處理條例》的規(guī)定，縣、市、市轄區(qū)仲裁區(qū)仲裁委員會負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的勞動爭議。因此，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)向勞動爭議發(fā)生地的仲裁委員會提交申請書。如果發(fā)生勞動爭議的企業(yè)與職工不在同一個仲裁委員會轄區(qū)的，由職工當(dāng)事人工資關(guān)系所在地的仲裁委員會處理。

　　第三，爭議當(dāng)事人向仲裁委員會提出申請書時，應(yīng)當(dāng)有正本和副本兩份，正本提交給勞動爭議仲裁委員會，副本發(fā)送給被申訴人，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照被申訴人的人數(shù)提交申訴書副本由勞動爭議仲裁委員會送達被申訴人。

勞動爭議仲裁申訴申請書應(yīng)當(dāng)寫明下列事項：

　　(1)當(dāng)事人的姓名、職業(yè)、住址、工作單位，企業(yè)名稱、地址和法定代表人姓名、職務(wù);申訴人是職工的，"姓名"一欄應(yīng)寫明本人的姓名，申訴人是單位的，"姓名"一欄可以不填。

　　(2)申請仲裁的事實和理由。填寫此項時要做到簡明扼要，一目了然。

相關(guān)的法律法規(guī)：

　　《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》

　　第二十七條 勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計算。

　　前款規(guī)定的仲裁時效，因當(dāng)事人一方向?qū)Ψ疆?dāng)事人主張權(quán)利，或者向有關(guān)部門請求權(quán)利救濟，或者對方當(dāng)事人同意履行義務(wù)而中斷。從中斷時起，仲裁時效期間重新計算。

　　因不可抗力或者有其他正當(dāng)理由，當(dāng)事人不能在本條第一款規(guī)定的仲裁時效期間申請仲裁的，仲裁時效中止。從中止時效的原因消除之日起，仲裁時效期間繼續(xù)計算。

　　存續(xù)期間因拖欠勞動報酬發(fā)生爭議的，勞動者申請仲裁不受本條第一款規(guī)定的仲裁時效期間的限制;但是，勞動關(guān)系終止的，應(yīng)當(dāng)自勞動關(guān)系終止之日起一年內(nèi)提出。