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深圳工傷認定申請表填寫指南

2024-06-04 14:23:56 大風車考試網

根據工傷保險條例,在申報工傷保險的時候,需要提交工傷認定申請表。

工傷認定申請表填表說明

1

鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚無涂改。

2

申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。

3

事業單位職工填寫職業類別,企業職工填寫工作崗位(或工種)類別。

4

傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5

診斷時間一欄,職業病者,按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。

6

職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫,接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。

7

受傷害經過簡述,應寫清事故時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業,起止時間,確診結果。

屬于下列情況應提供相關的證明材料:

(1)因履行工作職責受到暴力傷害的,提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的,提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

(3)因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發生事故下落不明的,認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。

(4)在工作時間和工作崗位,突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的,提交醫療機構的搶救和死亡證明。

(5)屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的,按照法律法規規定,提交有效證明。

(6)屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人,舊傷復發的,提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。

對因特殊情況,無法提供相關證明材料的,應書面說明情況。

8

受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定,以上所填內容是否真實,否則追求相關人員的法律責任。

9

用人單位意見欄,單位應簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10

勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況,是否受理的意見。

工傷認定申請表表格

傷害部位分類表
眼、耳、鼻、牙齒、喉、舌、口腔、唇、面部、頸、上頜骨、下頜骨
身軀胸、肝、肺、腎、胃、心、腸、膽、胰、膀胱、脊柱、軟組織
上肢(左、右)上肢、肩、肱骨、肘、腕、拇指、食指、中指、環指、尾指
下肢(左、右)下肢、足、膝、踝、髖、腕、趾
生殖器官睪丸、陰莖、子宮、卵巢、輸卵管、陰道、肛門、前列腺等
其他部位
事故分類表
編號事故類別名稱細類細分號
1物體打擊廠內車輛傷害201
2車輛傷害道路車輛傷害202
3機械傷害301
4非機械傷害302
5起重傷害303
6觸電(電擊)304
7淹溺其他機械傷害305
8灼燙
9火災(燒傷)
10高處墜落
11坍塌
12冒頂片幫
13透水火藥爆炸151
14放炮瓦斯爆炸152
15爆炸鍋爐爆炸153
16中毒和窒息容器爆炸154
17職業病其他爆炸155
18突發疾病死亡
19暴力人身傷害
20軍人舊傷復發
21突發事件失蹤
22搶險救災、見義勇為
23其他意外傷害


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