本人由于 原因，自愿申請于 假期間 年 月 日至 月 日留校住宿，留校住宿期間做到以下幾點：

　　一、將假期留校住宿的事實告知家長。(家長姓名： ，家庭住址： ，家長聯系電話： 、 ，學生本人電話： )

　　二、嚴格遵守國家法律法規和校紀校規，服從學校管理，服從學校假期住宿調整安排。不從事任何違法、違紀活動，維護校園的安全穩定。

　　三、嚴格遵守《衡水學院學生宿舍行為規范》和《衡水學院學生公寓管理規定》的要求，服從學生公寓管理中心管理，按照公寓中心安排調整宿舍。

　　遵守學生公寓作息制度，晚間按規定時間(女生21:00，男生21:30)返回宿舍;不帶校外人員進入公寓，不留宿他人;不儲存或使用易燃、易爆、強腐蝕性物品;不使用明火、違章電器(大功率電器);不烹煮食物;不私拉亂接電源線;不在宿舍內存放和使用大功率電器。

　　四、留宿期間，妥善保管自己的貴重物品，遵守交通安全，注意人身安全。

　　五、離開學校，主動向本系管理老師說明情況并登記好離校時間。

　　六、不參與傳銷等非法組織，不參加未經批準的各類集會、游行。外出求職自行注意防止上當受騙。

　　七、合理安排學習、休息、娛樂時間，不以假期留校學習等名義進行談戀愛 、玩游戲等無意義的活動。

　　八、留校期間，校外安全責任由本人承擔。

　　九、若本人違反相關條款，由此引發的后果，由本人承擔。

　　承諾人簽名：

　　年 月 日

　　(本表一式三份，學生公寓中心一份，學生所在二級學院或組織活動的部門一份，學生本人一份)

　　學生假期留校注意事項

　　一、外出注意人身、財物、交通安全，防傳銷、求職騙局。

　　二、在校學習，合理安排時間，按時作息，不以在校學習、打工等名義，進行談戀愛、玩游戲等無意義的活動。

　　三、學校組織活動結束后，應及時回家。當宿舍其他同學離校，宿舍只有一名同學(特別是女生)時，應告知宿舍管理人員，及時調整宿舍，避免一人住宿出現安全隱患。

　　四、不允許冒名頂替私自留宿學校，一經發現，取消留校資格。

　　五、不允許在教室內使用大功率電器，以免引發安全問題。晚上按時回宿舍休息，不要單獨滯留教室(特別是女同學)。

　　六、外出盡量避免單獨行動;夜間在校學習、生活期間，不要單獨行動。

　　七、學校安排在南院小餐廳一樓，供應開水。

　　八、學校安排開放一個教室作為學生學習自室，

　　具體地點和開放時段另行通知。

　　九、學生有事及時與輔導員或本二級學院值班老師聯系(請各二級學院告知學生值班老師電話)。

　　學生緊急報警電話：安全處： 6016067。

　　公安報警電話：110。

　　消防報警電話：119

　　學生處

　　安全處

　　2015.1.13